LETTERE ALL’EDITORE
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE E POSSIBILE SINDROME DA SEROTONINA IN A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERAZIONI MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, Dottorato di ricerca.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, PhD in Farmacia3
1 Assistente Dottore Professore presso il Dipartimento di Droghe e Farmaci della Scuola di Scienze Farmaceutiche della Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasile).
2 studente presso il Dipartimento di Farmaci e Medicinali della Scuola di Scienze Farmaceutiche dell’Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasile).
3 Farmacista Clinico. Unità di ottimizzazione della farmacoterapia. Sevilla-Spagna
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 novembre 2013
Aceptado: 02 febbraio 2014
DEAR EDITOR
La depressione associata alla fibromialgia può essere trattata con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come fluoxetina, paroxetina o citalopram; o con inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (duloxetina o milnacipran) (1, 2). Nei pazienti con fibromialgia, diverse meta-analisi hanno dimostrato l’efficacia degli antidepressivi, in particolare l’antidepressivo triciclico (TCA) amitriptilina, che riduce il dolore, la fatica, la depressione e i disturbi del sonno. Inoltre, tramadolo, pregabalin e gabapentin sono altre opzioni di trattamento.
Il bruxismo è un raro effetto secondario legato ai farmaci con potente attività serotoninergica. Tuttavia, l’uso di TCA, SSRI, e analgesici oppioidi sono stati associati alla sindrome serotoninergica (3, 4). L’incidenza della sindrome serotoninergica è di circa il 17% nei pazienti con emicrania, depressione, ansia e disturbo di panico (5); tuttavia, l’incidenza è ancora sconosciuta nei pazienti con fibromialgia. La sindrome serotoninergica è caratterizzata da segni e sintomi di agitazione, tachicardia, aumento della tensione, tremore, febbre, dispnea, diarrea, confusione mentale e insonnia (3-5). In questo contesto, riportiamo un possibile bruxismo indotto da farmaci in un paziente con fibromialgia associata a depressione.
Una valutazione completa e integrale della farmacoterapia di una donna caucasica di 46 anni con diagnosi di fibromialgia associata a depressione è stata eseguita secondo le proposte di Strand et al (2004) (6). I farmaci utilizzati dalla paziente erano: amitriptilina 25mg, (0-0-1); tramadol retard 150mg (1-0-1); acetaminofene 650mg (1-1-1); simvastatina 20mg, (1-0-0), ed esomeprazolo 20 mg, (1- 0-0). Dopo sei mesi dall’inizio del trattamento, ha riferito di digrignare i denti. Le esigenze farmacologiche della paziente sono state valutate in modo completo e, una volta rilevati i problemi, è stato inviato un rapporto al suo medico per proporre modifiche alla farmacoterapia, al fine di minimizzare l’esito clinico negativo (bruxismo) sperimentato dalla paziente (tabella 1).
Si è notato un problema farmacoterapeutico insoddisfatto di necessità, poiché la paziente aveva lamentato un dolore che ha cercato di risolvere con l’aumento della dose di acetaminofene. Per capire e quantificare la sua percezione del dolore, è stata sviluppata una scala analgesica da zero a dieci (zero dolore intollerabile e dieci senza dolore). La paziente ha riportato una percezione del dolore tra due e tre. Quindi, è stata identificata una potenziale interazione farmacodinamica e farmacocinetica tra tramadolo, acetaminofene e amitriptilina, che può essere associata allo sviluppo della sindrome serotoninergica. Così, abbiamo proposto al medico la sospensione dell’acetaminofene e la sostituzione del tramadolo con il pregabalin (150mg/die) (tabella 1).
Il medico del paziente ha accettato la proposta di gestione della farmacoterapia. Nei giorni seguenti, dopo la sospensione dell’acetaminofene e la sostituzione del tramadolo con il pregabalin, l’esito negativo è stato risolto. Per quanto riguarda il trattamento del dolore, il paziente ha classificato il sintomo tra sette-otto, secondo la scala analgesica.
I dati suggeriscono che il paziente ha sperimentato una sindrome serotoninergica, poiché dopo l’intervento farmaceutico proposto i segni e i sintomi riportati dal paziente sono scomparsi. L’identificazione della sindrome serotoninergica si basa principalmente sull’esclusione e sul forte sospetto basato sull’attuale terapia farmacologica del paziente.
Amitriptilina e tramadolo sono farmaci ad azione serotoninergica, che inibiscono la ricaptazione di serotonina e noradrenalina. Inoltre, la principale via metabolica del tramadolo è attraverso gli enzimi CYP 2D6, che possono essere parzialmente inibiti dall’amitriptilina. Di conseguenza, l’antidepressivo triciclico può inibire il metabolismo del tramadolo, interazione che può essere un fattore significativo che contribuisce alla sindrome da serotonina (7). Inoltre, l’amitriptilina e l’acetaminofene competono per la coniugazione epatica con acido glucuronico e acido solforico, ritardandone l’eliminazione. Inoltre, l’interruzione dell’acetaminofene promuove la cessazione dell’interazione farmacocinetica.
Una possibile interazione farmacodinamica e farmacocinetica tra amitriptilina, tramadolo e acetaminofene può spiegare il bruxismo come manifestazione clinica della sindrome serotoninergica. L’esito negativo è stato trattato con la sostituzione del tramadolo con pregabalin e con la sospensione dell’acetaminofene.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Trattamento farmacologico della fibromialgia e di altri dolori muscoloscheletrici cronici. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA, Campayo JG, Fórez MT, et al. Documento de Consenso interdisciplinare para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Aggiornamento in tossicologia clinica. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Complicazioni neropsichiatriche di farmaci comunemente usati per le cure palliative. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotonin toxicity rivisitato. Mal di testa 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM, Cipolle RJ, Morley PC, Frakes MJ. L’impatto della pratica dell’assistenza farmaceutica sul professionista e sul paziente nel setting della pratica ambulatoriale: venticinque anni di esperienza. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Evitare la sindrome da serotonina: la natura dell’interazione tra tramadolo e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.