はじめに
現在、急性A型大動脈解離（AAAD）で手術を受けた患者の院内死亡率は施設により5～20％と異なっています1．-10しかし、アルゼンチンで過去10年間に報告された同死亡率は28.2％～31.0％であった11-13現在の10年間における手術および灌流技術の向上は、局所転帰に好影響を与えると期待されたが、最近のアルゼンチンの登録では2011～2016年にAAADの手術を受けた患者62人の手術死亡率は57％と報告された。14 AAADは手術が遅れると死亡率が高くなる緊急疾患であるため1、局所転帰が悪いのは、診断から手術までの平均時間が通常20～24時間であることから正当化される可能性がある13,14。 手術で治療されたAAAD患者の死亡率を予測する他の術前要因として、高齢（オッズ比（OR）=1.12）、昏睡状態（OR=3.50）、ショック／タンポナーデ（OR=3.5）などが報告されています。74）、心肺蘇生（OR=3.75）、心筋（OR=5.48）または神経虚血（OR=6.64）、不全臓器の数が多い（2臓器のOR=2.44、2臓器以上のOR=3.39）、手術時間が長い、などが挙げられる1,2,10。 また、これらの予後変数の発生率は、手術までの時間的な遅れに依存する可能性がある。 さらに、これらの要因は死亡率だけでなく、AAAD手術後の主な主要合併症と考えられている新たな永久神経障害の発生にも関連している可能性がある6
最近の研究では、AAAD手術の結果に対する手術経験の影響に焦点を当てている6。 さらに、大動脈解離手術の学習曲線をリスク調整累積和分析で調べた日本の研究では、7例目以降は過剰死亡がないことが明らかになった15。これらの研究の観点から、胸部大動脈集学的手術プログラムを導入してAAAD治療を標準化・集中化すれば、地域の転帰改善に役立つはずである16。
本研究の目的は、アルゼンチンの大学病院において、胸部大動脈外科専門医のグループによって行われたAAAD手術の現在の院内成績と中期生存率を発表することであった。
方法
アルゼンチンのブエノスアイレス大学病院とその関連クリニックでAAADの緊急心臓手術を受けた成人患者53人の連続シリーズについて、6年間（2011～2016年）に前向きに収集したデータ（ambispective design）のレトロスペクティブな分析を行った。 人口統計、病歴、身体所見、画像検査、手術手順、臨床転帰など45の変数からなるデータを、標準化されたフォームに記録した。 大動脈解離の診断は、臨床データと画像検査（胸部X線、大動脈像、CT、MRI、経胸壁心エコー、経食道心エコー）の結果に基づいて行われた。 大動脈解離の診断が2週間以内の患者を研究対象とし、慢性または外傷性の大動脈解離の患者は除外した。 主要な病的状態、特に新しい神経障害、手術死亡率、中期生存率を評価した。 EuroSCORE IIを用いて予想手術死亡率を算出し、観察死亡率と予想死亡率の比率を求めた。 術後のフォローアップは，電話によるインタビューまたは個人的な診察によって行い，中期的な転帰を評価した． この場合、エンドポイントは全原因中間死亡率とした。
選択的および非選択的胸部大動脈手術は、主に2人の主要外科医（R.A.B.とM.R.）により実施された。 過去6年間、合計2158件の心臓手術のうち、127件の胸部近位大動脈手術(上行大動脈、大動脈基部、大動脈弓部置換術)が実施されました。 大腿動脈がカニュレーションに適さない場合は右腋窩動脈経由のアンタグレード灌流が用いられた。 術前にヒドロコルチゾン（1g静注）を全例に投与し、薬理学的な神経保護を行った。 標準的な手術方法は、大動脈弁の再吊り上げと冠動脈上上行大動脈の置換、そして最終的には半弓部置換であった。 大動脈基部置換術、上行大動脈＋大動脈弁置換術は、大動脈基部動脈瘤、修復不可能な大動脈弁固有病変、解離過程による大動脈基部内膜の広範囲破壊に対して選択的に行われた。 上行大動脈遠位端の内膜が広範囲に破壊されている場合、あるいは半弓部修復を行うために、深部低体温循環停止下で遠位端開放吻合術を完了させた。 これらの症例では、鼻咽頭温が18℃以下になるまで冷却した。
この研究は施設審査委員会によって承認され、個々の患者の同意の必要性は免除された。 統計解析を行うために、連続変数は平均値および標準偏差（SD）または標準誤差（SE）で、カテゴリー変数はサンプルサイズが100未満であったため、小数点以下の数値およびパーセントで表現した。 正規分布の解析には Kolmogorov-Smirnov 適合度検定を用いた。 二項変数の一変量比較は、χ2検定とオッズ比（OR）および関連する95％信頼区間（95％CI）を用いて実施した。 セルの期待値が5以下の場合は両側フィッシャーの正確検定を使用した。 観察死亡率-期待死亡率比を算出し、χ2検定で評価した。 時間的な生存確率はKaplan-Meier法で評価した。 統計解析は、SPSS Statistics for Windows, Version 17.0を使用して行った。 Chicago, SPSS Inc. 両側p値≦0.05を統計的に有意とした。
結果
2011年1月から2016年12月の間に、当院でAAADに対する外科的修復を受けた患者は53例であった。 平均年齢は65歳（SE 1.79）、66％（n=35）が男性だった。
ベースラインのコホート特性を（表1）に、手術手技を（表2）に示している。 6年間で、年間平均8.8件のAAAD修復が行われた。 平均体外循環時間は86（SE 3.57）分、平均大動脈クロスクランプ時間は48（SE 2.06）分であった。 23％の患者（n=12）が開腹遠位吻合と低体温循環停止による修復を受け、平均循環停止時間は12（SE 0.87）分だった。
Table 1.
Baseline population characteristics (n=53)（Table 1）。
| 変数 | 数（％）または平均±SD |
|---|---|
| 高血圧症 | 24 (45) |
| 高脂血症 | 9 (17) | 糖尿病 | 6 (11) |
| 慢性閉塞性肺疾患 | 2 (4) |
| 冠動脈疾患 | 3（6） |
| 大動脈手術歴あり | 4（8） |
| ベースラインのクレアチニンクリアランス | 82±40ml/min |
| クレアチニンクリアランス ml/min | 4 (8) |
| 左室駆出力 | |
| 脳卒中 2 (4) | |
| 中・重症大動脈弁閉鎖不全症 | 37 (70) |
| 回旋型大動脈弁閉鎖不全症 胸痛 | 15 (28) |
| 脈拍不足 | 5 (9) |
| 心電図の梗概。 新しいQ波 または虚血 | 6 (11) |
| 衝撃/タンポナーデ/破裂 | 8 (15) |
| 末梢または内臓過誤梗塞 | 7（13） |
| 期待死亡率（EuroSCORE II） | 21±14% |
SD: 標準偏差
| 術式 | 件数（%） |
|---|---|
| 上行大動脈置換術 | 40 (75) |
| 大動脈根管置換術 | 13 (13件) (25) |
| ベンタール法 | 4 (8) |
| Cabrol technique | 9 (17) |
| Hemi大動脈弁置換術 | 3 (6) |
| 大動脈弁再懸濁液 | 25 (47) |
| 大動脈弁置換術 | 7 (13) |
| 冠動脈バイパス移植術 | 3件（6件） |
大動脈解離（n=53）です。
全体の院内死亡率は17%(n=9)で，予想手術死亡率21%と統計的に同等だった(観察-予想死亡率比 0.81;p=0.620)． 2例（4％）が術前に脳卒中を発症し、術後に新たな神経障害が出現したのは6％（n＝3）であった。 観察された術後の重大な罹患率は42％（n=22）であった（表3）。 破裂や不全灌流を合併したAAAD患者（n=15）の院内死亡率は33％（n=5）、非合併解離（n=38）の院内死亡率は11％（n=4）だった（OR=4.3、95％CI 0.96-18.9、p=0.097 ）。 合併型AAADの全例で術後24時間以内に死亡した。 複雑型解離の院内死亡の原因は，心筋梗塞1例，心室性不整脈1例，新たな大動脈破裂1例，低心拍出量・ショック2例であった。 非複合型解離の死因は術後7日目までに発生し、脳梗塞1例、腸間膜虚血1例、晩期心タンポナーデ1例、低心拍出量・ショック2例であった
A 型急性期の手術後の主な術後合併症を示した。
| 合併症 | 件数（%） |
|---|---|
| 再手術 出血 | 2 (4) |
| 胸骨深部感染 | 1 (2) |
| Low-quality (低下)出力症候群 | 2 (4) |
| 心筋梗塞 | 1 (2) |
| 長期人工呼吸（>24h） | 7（13） |
| 気管切開術 | 4（8） |
| 脳卒中（新しい神経障害が>72h続く） | 3（6） |
| デノボ透析 | 1（2） |
| 末梢血管急性虚血 | 1（2） |
| 9（17） |
大動脈解離（n＝53）。
手術後生存した44例中36例（82％）について，中期転帰が得られた。 全死亡累積生存確率は0.711（SE 0.074）、平均追跡期間は49.2（SE 5.0）か月であった。 9172＞考察＜6011＞AAADの治療に対する外科的戦略が改善されたにもかかわらず、院内死亡率は依然として高く、生存した患者の多くはしばしば障害を伴う神経学的後遺症に苦しんでいる。 大動脈治療の専門チームによる今回の手術では，アルゼンチンでの既報のデータよりも院内死亡率が有意に低かったが，国際基準に達するためには，現地での改善が必要である。 さらに、合併症のあるAAADとないAAADを比較した場合、我々の結果は有意に悪いことが証明された。 この点で、灌流不全のある患者の院内死亡率は、ない患者より高いことが報告されている（30.5%対6.2%）17,18。また、急性大動脈解離の国際登録（IRAD）では、大動脈弁置換の既往、四肢虚血、低血圧、ショック／タンポナーデが死亡の独立予測因子であり、これらの不安定患者は安定患者の16.7％に対して最高31.4％の院内死亡を示した20, 20。 IRADの治療成績を基準に考えると、我々の患者の予想死亡率は約10％であり、観察された院内死亡率（17％）よりかなり低い。 以前の現地調査では12、AAAD患者の27％が四肢・腸管虚血またはショックを呈していたが、これらの複雑な症例の死亡率については報告されていない。 地元のRADAR13レジストリでは、AAAD患者の18％が末梢の虚血またはショックを呈し、院内死亡率は低血圧またはショック／タンポナーデを呈した患者の66％に達し、非複合例では28％であることが判明した。 アルゼンチンにおけるD’ Imperioらの最近の研究14では、観察された高い死亡率は、AAAD患者の約半数が少なくとも1つの臓器の虚血性内臓疾患を呈していたという事実で説明できる。
徐々に成果を改善するには、病院前および病院内の各段階におけるAAAD問題を同時にターゲットにして、特に診断と治療の遅れを避けることで解決すべきであることは事実だが17、21、さらに大動脈外科チームがより訓練されていれば患者に最高の機会を提供することになるであろう。 Knippら23は、年間2.5件以上のAAAD手術修復を行った施設を「大規模施設」と定義している。 しかし、最新の研究では、最も低い手術死亡率は、大動脈解離の修復を年間13件以上行った施設で達成された（ただし、この分析にはA型とB型の両方の修復が含まれている）24。 Andersenら16は、外科医別の死亡率は、AAAD修復の年間平均手技量が2.0件の外科医で20％～67％、平均4.0件/年の外科医で8.3％、9.7件/年の外科医で1.7％であることを明らかにした。 我々のシリーズでは、死亡率は17％であり、1人の外科医が1年に平均4.4回の修復を行った。 この死亡率は国際的な基準からするとまだ高いが、アルゼンチンで以前に発表された結果よりかなり低かった。
国際的な研究によると、AAAD手術後の5年生存率は55%から85%であり、10,16我々の知見と一致している。 しかし、他の2つのアルゼンチンのローカルな研究は、病院内の生存者のみについて中期生存率を報告し、したがって、包含バイアスを発生させた。 実際、これらの研究で報告された生存率は73%～80%であったのに対し、病院内死亡率を除外した本シリーズでは91.3%であった。
新たな永久神経障害は主な主病死とみなされ、その回避は達成すべき貴重な目標とみなされるべきである6。 AAAD手術後の術後重度神経学的合併症（昏睡、脳梗塞、片麻痺・片麻痺・片麻痺）は患者の2.7～25.4％に現れ、6,9,25～28は院内および長期生存にマイナスの影響を与える（OR=14）28。 現在、AAAD手術中に使用する最適な脳保護戦略は議論の余地がある。 神経モニタリングによって得られる情報は、外科医が神経学的損傷を防ぐために適切な処置を行うのに役立つ可能性がある。 例えば，脳波，近赤外線分光法，経頭蓋ドップラー法などは，神経学的転帰を悪化させる塞栓症の発生や局所脳酸素飽和度・血流の著しい低下を検出できる非侵襲的方法である30．さらに，頸球の酸素欠乏は術後の神経認知機能障害の危険因子である31．
要するに、手術のタイミングと迅速さ、手術手技の標準化、脳保護戦略の使用、および大量トレーニングに基づく外科医の専門知識が、AAAD治療の主な改善点と考えるべきである。 まず、他の地域の施設と比較して手術死亡率が低下したのは、部分的にはより低リスクの患者に対する手術によるものかもしれない。 しかしながら，アルゼンチンの過去の報告では，手術を受けた患者の平均年齢は52～63歳であった11-14。 第二に、このシリーズは独自の歴史的対照と比較されていない。 最後に，術前に死亡した患者に関しては，さらに選択バイアスが存在する可能性がある。
結論
結論として，今回の結果は理想的な国際的成績からは程遠いが，我々の施設におけるAAADは，これまでの地域の研究と比較して，現在許容できる術後死亡リスクと満足できる中期生存率と関連していた。 しかしながら，複雑性AAADの死亡率は，ショックや不全灌流を伴わない症例に比べ3倍以上高かった。 院内死亡率に加え，術後の新たな永久神経障害の発生は，避けるべき最も破壊的な合併症と考えなければならない． 神経損傷を軽減するための今後の対策として，神経モニタリングや，深部低体温による循環停止中に右腋窩動脈からantegrade脳灌流を補助的に行うことが必要である． アルゼンチンにおける急性大動脈解離手術の手術成績を向上させるために，専門チームによる手術と大動脈紹介センターにおける患者中心の治療を奨励すべきである。＜9172＞資金＜6011＞この研究／論文を実施するためにいかなる種類の推薦も受けていない。＜9172＞利益相反＜6011＞著者はいかなる利益相反も表明しない。