アレルギー性接触皮膚炎（ACD）は、毎年1450万人のアメリカ人が発症する重要な疾患です。1 この疾患による経済効果は、医療機関への通院や医薬品への多額の支出はもちろん、患者の病的状態と収入、学校、仕事の損失という点で高いものです。 パッチテストを実施し、アレルギーの原因となる物質を特定した後は、回避策を確実に実行するために、教育が重要です。 回避することで、皮膚炎を寛解させることができます。 患者が回避療法を遵守できない場合、皮膚炎が再発または持続したり、全身性疾患に移行する危険性がある2,3。
初診時に、医師はACDの病態生理（遅発性、免疫系との関係（化学物質への感作と再曝露による皮膚炎の誘発）、再発の多さ）について患者に説明しなければなりません。 また、鑑別診断についても議論されることがあります。 ACDとは異なり、ICDは免疫系を介さず、刺激性または研磨性の物質との接触により二次的に発症します。 一方、接触性蕁麻疹（IgEを介するI型、膨疹・火炎型過敏症）は、接触性皮膚炎の中で最も頻度の低い型であり、接触性蕁麻疹は、全身性のアナフィラキシー反応に発展する可能性があることに注意が必要である。 本コラムでは、ACDに焦点を当て、関連性の高いアレルゲン、地域やトピックに基づいたプレゼンテーション、診断と治療に関する臨床上のヒントや真珠を紹介します。 手指皮膚炎は、皮膚炎の場所やそれに伴う痛みや炎症が、患者が家庭や職場で仕事をする能力に影響を与えるため、社会経済的な影響が大きいのです。 手指皮膚炎は、最も一般的な職業性皮膚疾患であり、ある研究では、職業性皮膚炎患者の82.6%が手指を患っていることが報告されています14。 特に危険なのは、主婦、バーテンダー、食品労働者、建設労働者、ヘアスタイリスト、美容師、家政婦、医療従事者、庭師、金属労働者など、「濡れ仕事」に頻繁に参加する人々である15-21
Etiology and Classifications
手部皮膚炎の病因は多くの場合、多因子性である。 普遍的に受け入れられる分類法はないが、何人かの著者は、その形態学的および病因論的特徴に基づいてこの疾患を整理することを試みている。 Warshawらによる一般に認められた分類は以下の通りである22。 接触性皮膚炎（刺激性またはアレルギー性）、アトピー性手指皮膚炎、再発性小水疱性手指皮膚炎/疱瘡、角化性手指皮膚炎、貨幣状手指皮膚炎および慢性小水疱性手指皮膚炎です。 実際には、いくつかのサブタイプが混在していることが一般的です23。
Prevalence of ACD and ICD in Hand Dermatitis
ICD は、一般人の手指皮膚炎患者において最も多い診断名で（35%）、次いでACD（22%）、アトピー性皮膚炎（AD）（19%）であった。24 職業環境では、手指皮膚炎患者のうちICDに起因する割合が著しく高い（76%）25
手指皮膚炎におけるACDおよびICDの臨床症状
手指皮膚炎は一様の疾患ではなく、兆候や症状は病因、慢性度、重症度によって異なる。 臨床の場では、ACDとICDはしばしば区別がつかない。 急性期には、紅斑、丘疹、小水疱、水疱、蕁麻疹、擦過傷および/または痂皮の明確な領域が特徴的である。 慢性化すると、乾燥、鱗屑、苔癬化および/または亀裂が卓越する。 26,27
ACDとICDの間には多くの臨床的共通点がありますが、病歴と身体検査から、この2つの亜型を区別するのに役立つ所見があります。 ICDは、湿潤作業、刺激物、機械的外傷（すなわち、摩擦や熱刺激）に繰り返し、または長期間さらされることに関連している。22,26 軽度の刺激物が関与している場合、または刺激物が断続的にしか遭遇しない場合、皮膚炎は発症するまで数週間から数ヶ月かかることがある22。 15,22
ICD は、手のひら、拇指球および指の関節部に好発し、時には関節部から手の背面または腹面に「エプロン様」パターンを形成することもある22。 あるいは、ACDは指先、爪の間、手および指の背側に好発し、一般に掌は免れる。10,13,22
注意：ICDおよびADは、いずれも皮膚の表皮バリア機能が低下し、アレルギー物質の侵入を容易にするため、患者にとってACDになりやすいと考えられる22。
Importance of Patch Testing in Hand Dermatitis
これらの履歴および身体所見は病因を示唆するかもしれないが、パッチテストは臨床像からすべての潜在的原因アレルゲンを除外することができるため、手部皮膚炎のワークアップの不可欠な部分である。
診断精度におけるパッチテストの重要性は、臨床歴と身体検査に基づいてICD、ACD、AD、小水疱性手指皮膚炎と予備診断された手指皮膚炎患者250人を対象としたDuarteらの研究10で証明された。 その後、パッチテストが行われ、診断が再評価された。 最初にICDと診断された73名のうち、61%がその診断を維持し、39%がACDと再分類された。 同様に、最初にACDと診断された79名の患者のうち、53%がこの診断を維持し、パッチテストが陽性でなかった47%はICDと再分類された。
鑑別診断
徹底した病歴と身体検査に加えて、手指皮膚炎のワークアップでは、特定の鑑別診断の除外を目指しているべきである。 真菌、細菌および/またはウイルスの培養、皮膚生検、および臨床検査は、臨床状況に応じて実施する必要がある。 手指皮膚炎の一般的な鑑別診断の概要を表1に示します（部分表示、左。 表全体をご覧になるには、本ページに掲載されているPDFをご参照ください）。 一般的でない鑑別診断には、皮膚T細胞リンパ腫、異汗性水疱性類天疱瘡および疱疹状皮膚炎が含まれる40。
Top Allergens
General Relevant Allergens
The North American Contact Dermatitis Group (NACDG) は、手湿疹と関連するアレルゲン、刺激物および職業を明らかにするために、1994年から2004年にパッチテストを受けた患者 22,025 人の後ろ向き横断的研究9を実施しました。 その結果、パッチテストを受けた患者の 31.6%（6,953/22,025 人）が手を含む疾患を有し、15.7%（3,456/22,025 人）が手のみに病変があることが判明しました。 このうち、手指にのみ病変がある3,456人のうち、959人（27.7％）はACDが唯一の原因であった。 (9
ACDのみの手部皮膚炎を持つ959人の患者において、臨床的に最も頻度の高い12種類のアレルゲンは以下の通りであった。 Quaternium-15 (16.5%), ホルムアルデヒド (13.0%), 硫酸ニッケル (12.2%), 香料混合 (11.3%), チウラム混合 (10.2%), ペルーバルサム (9.6%), カルバ混合 (7.8%), ネオマイシン硫酸 (7.7%), バシトラシン (7.4%), methyldibromoglutaronitrile/phenoxyethanol 2.1, (3.0%),etc…であった。9
別の研究では、Duarteら10は、手指皮膚炎患者250人にパッチテストを実施させた。 その結果、最も感作性が高かったのはゴム成分（総称して、チウラムミックス、MBTミックス、PPDミックス、カルバミックス）で、その頻度は19.6%でした。感作性を引き起こす個々の物質としては、硫酸ニッケル（17.6%）、重クロム酸カリウム（7.2%）、チウラムミックス（7.2%）、塩化コバルト（6.4%）、カルバミックス（5.2%）およびプロメタジン（3.2%）が多くみられ、PPDミックスの感作性については、PPD（4.4%）の感作性については、プロメタジン（2%）の感作性については、硫酸ニッケルおよび重クロム酸カリウム（2%）および重炭素（2%）が多くみられました。
職業性対非職業性手指皮膚炎におけるアレルゲン
一般に、職業性および非職業性のACD関連手指皮膚炎の基礎となるアレルゲンは、類似している。9,41 Templetら41は、パッチテストに来院した手指皮膚炎患者329人の結果をレトロスペクティブに検討し、職業性または非職業性の手指皮膚炎患者で感作を引き起こす最も一般的な物質は、クオタニウム15、ホルムアルデヒド、チウラム混合物とカルバ混合物だと結論付けています。
それにもかかわらず、Elstonら42は、手指皮膚炎のレビューにおいて、2つのグループのアレルゲンを区別し、職業性アレルゲンで最も多いのは、救急薬、殺菌剤、金属塩（例：クロム酸、ニッケル）、有機染料、植物、プラスチック樹脂、ゴム添加物であり、非職業性アレルゲンで最も多いのは香料、保存料、ニッケルと書いています。 さらに、Gohら25は、職業性・非職業性手指皮膚炎患者721名のパッチテスト結果を比較し、二クロム酸カリウムとエポキシ樹脂アレルギーは職業性グループでより頻繁に発生するのに対し、香料混合物アレルギーは非職業性グループで有意に高い頻度で発生することを示しています。 Sunら43は、職業性手指ACD患者68名をパッチテストし、最も有意なアレルゲンは重クロム酸、ニッケル、コバルト、香料混合物、エポキシ樹脂、チウラム混合物および
p-フェニレンジアミンであるとしたが、職業性以外のアレルゲンとの比較は行われていない。 最後に、表2に要約されているように、ある種のアレルゲンは特定の職業環境においてより優勢であることを医師は認識すべきである（部分表示、左。 表全体を見るには、このページに掲載されているPDFを参照してください）
ゴムはACDの原因としてよく知られている。 Bendewaldら76のある研究では、ゴムシリーズに対するパッチテストを受けた773人の患者の31.7%が、少なくとも1つのゴムアレルゲンに対して陽性のアレルギー反応を示したことが示された。 注目すべきは、NACDG の横断的分析9 と Duarte の研究10 の両方が、手袋に頻繁に含まれるゴム化合物が最も一般的な職業性手指皮膚炎アレルゲンであると結論づけていることである。 従って、医療従事者、機械オペレーター、技術者、清掃員など、手袋を常時使用する職業の労働者が、ACD に関連する手指皮膚炎の発症率が最も高いことは驚くにはあたらない。 10
パッチテストの実際
前述のように、パッチテストはACD関連の手指皮膚炎を他の原因の手指皮膚炎と区別し、原因となるアレルゲンを特定するためにしばしば必要とされる。 最も一般的なアレルゲン物質を分離し、医師に潜在的なアレルゲン源の手がかりを提供するスクリーニング用パッチテスト・トレイが入手可能である。 北米標準シリーズには、いくつかの異なるカテゴリーのアレルゲンが含まれている78 が、歯科材料、化粧品、香料/フレーバーなどの補足トレイも利用でき、また一部の施設では職業別トレイもある。
補足トレイの使用は、問題のアレルゲンの成分および交差反応物質を含むことにより、関連する陽性反応を誘発する可能性が高くなる点で有用である79 。 79
Pearls of Treatment
手指皮膚炎における治療の目標は、臨床症状の軽減、患者のQOLの向上、再発の防止である。 生活習慣の改善が最も重要である。 既知の刺激物やアレルゲンを避けることが、ICDやACD患者の再発防止と寛解の鍵となる。 完全に回避することが理想的ですが、必ずしも現実的ではありません。 米国接触皮膚炎協会（ACDS）が提供する接触アレルゲンマネジメントプログラム（CAMP）80 やメイヨークリニックが開発した接触アレルゲン代替データベース（CARD）81 などのプログラムでは、患者の既知の接触アレルゲンを入力すると、それらの物質を含まない製品の「買い物リスト」を作成することが可能です。 これらのプログラムは、交差反応物質を除外することもできる。 手の保護も、特に刺激物やアレルゲンが避けられない場合に重要である。 汗をかくと皮膚炎が悪化するため、手袋は頻繁に取り外す必要がある。22 職業環境において遭遇する特定の化学物質に最も適した手袋を決定するには、Workplace Management（www.ansellpro.com/specware）を参照する。15
患者には、正しい手洗い法について教育しておく必要がある。 手洗い時には、ぬるま湯または冷水と、香料、着色料、抗菌剤を含まない低刺激の固形石鹸を使用する。 手の乾燥、特に指の間をよく拭き取った後、すぐに刺激の少ないクリームや軟膏（例：ワセリン）をたっぷりと塗ります。 エモリエント剤の積極的な使用は、皮膚に潤いを与え、皮膚のバリア機能を向上させるのに役立つ。 薬物療法は通常、段階的に開始される。 第一選択治療は、ステロイド外用剤、免疫調整剤外用剤、レチノイド外用剤からなり、第二選択治療は、光線療法、電離放射線、経口ステロイド、経口レチノイド、その他の免疫調整剤（メトトレキサート、シクロスポリンなど）による全身療法からなる28
Hylwa博士はRochester大学で医学予備研修中である。 2012年からミネソタ大学で皮膚科のレジデントを開始する予定である。
デイビス博士は、ロチェスターのメイヨー・クリニックの皮膚科の教授であり、皮膚科の中の臨床皮膚科の部門長を務めています。 パッチテストとアレルギー性接触皮膚炎に特別な関心を寄せています。
Dr. JacobはAllergen Focusのセクションエディターで、カリフォルニア州サンディエゴのRady Children’s Hospital – University of Californiaで接触皮膚炎クリニックを運営しています。 また、カリフォルニア大学サンディエゴ校の小児科および医学部WOS（皮膚科）の准臨床教授でもあります。
情報開示 Dr. JacobはSmartchoice USA PREA-2試験の治験責任医師です。