コマンド幻覚と暴力の関係

現代の医療水準では、精神保健臨床医は入院病棟や救急室などの環境で患者の暴力リスクを評価し、管理することが求められている。 しかし，既存の研究文献は，どのような変数が実際に患者の暴力リスクを高めるかについて限られたガイダンスを提供している。 最近の疫学研究では、精神病症状（1,2,3）と物質乱用（4,5,6）が暴力の可能性の指標として特に有用であることが示唆されています。 しかし，暴力の可能性と関連する特定のタイプの精神病症状に関する研究は限られている（レビューはMcNiel参照）。

本研究では，入院患者群における特定の精神病症状-コマンド幻覚-と暴力の関係について述べる。 先行研究では，幻覚と暴力との間に緩やかではあるが正の相関があることが示唆されている(8,9)。 臨床経験では、暴力的な行動に出るよう命令する幻覚が見える患者の中には、実際にそのような行動に出る者もいることが示唆されている。 幻覚と暴力の関係に関する実証的な文献は少なく、大きく矛盾した結果を含んでいる。 ある著者は，患者はほとんど命令幻覚に従わないと報告しているが(10,11,12,13)，他の著者は，疑うことなく従うことが極めて一般的だと報告している(14)。

現象を研究する文脈が命令幻覚と暴力の関係に関する知見に影響すると考えられる。 法医学的精神医学的環境における研究では，犯罪で起訴された患者はしばしば，声が犯罪行為に従事するよう指示したと報告していることがわかった(15,16)。 このテーマに関する先行研究は，人口統計学的変数や物質乱用など他の暴力の相関を同時に考慮しなかったこと，症状や暴力に関する標準化されていない尺度を用いたこと，幻覚の自己報告を評価する際に反応セットを考慮しなかったこと-つまり，二次的利益などの理由から逸脱体験を誇張または最小化する動機付けがある人たち-によって制限を受けてきた。

我々の研究は，民事・非科学的な状況で入院している患者群における指揮系統の幻覚と暴力の関係についての情報を提供するものである。 他者を傷つける命令幻覚の頻度，そのような命令幻覚の遵守率，この種の命令幻覚と暴力的行動との関係について述べる。 また，これらの幻覚体験を暴力の他の相関因子と関連付けるために，人口統計学的変数，物質乱用歴，他の精神病症状，患者の幻覚の自己報告に影響を与える可能性のある社会的望ましさの反応バイアスの傾向を含む分析も報告する。 1995年11月から1996年6月にかけて、精神病理学、気分、攻撃性に関する大規模研究の一環として、合計103名の患者が一連の質問票に記入した。 本報告に関連する質問票の部分集合については、以下のセクションで説明する。 参加者の募集は、質問票を一貫して記入できるほど安定した時期に行うため、入院後3日目以降、参加可能な患者が十分に整理された時点で、すべての参加資格のある患者に調査への参加を呼びかけた。 参加者には大規模な研究への参加費として10ドルが支払われた。

研究内容を被験者に完全に説明した後、インフォームドコンセントが得られた。 この研究のプロトコルは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の人体研究委員会によって承認された。 英語の読み書きができない人、認知症の診断を受けている人、18歳未満の人、入院期間が4日未満の人は参加できなかった

対策

幻覚体験。 幻覚体験は主観的なものであり、一般に認められた標準的な尺度もないことから、さまざまな種類の幻覚体験について妥当性のある質問を作成した。 この幅広い内容の中に、特に指揮系統の幻覚に関する2つの項目を組み込んだ。 “過去1年間に、他人を傷つけるように言う声を何回聞いたことがありますか？”と “過去1年間に、他人を傷つけるように言う声に何回従いましたか？”である。 患者は各項目を0, 全くない、から4, 非常に頻繁に、の5段階で評価した。

精神症状について。 Psychiatric Epidemiology Research Interview（PERI）は精神病理学の研究に広く用いられており，この文脈での信頼性と妥当性が示されている（2,3,17,18）。 PERIの精神病症状下位尺度(17)には、思考制御、思考挿入、妄想、思考放送、思考離脱などの陽性精神病症状に関する13項目が含まれている。 被験者は、過去1年間にこれらの症状を経験したことを、0（全くない）から4（非常によくある）までの5段階で評価するよう求められた。 暴力については，マッカーサー地域暴力調査票（19）の項目を基にした質問票を用いて評価した。 マッカーサー尺度は，様々な攻撃的行動に関する項目を含み，精神科患者による暴力行動の測定において信頼性と妥当性が証明されており(6,20)，傍系情報源（例えば，家族や友人）からの報告など他の暴力指標との対応が示されている。 この定義は，MacArthur Foundation Research Network on Mental Health and Law (20)が当初定義したレベル1およびレベル2の暴力，あるいは，より最近の「暴力」と「その他の攻撃的行為」の分類(6)に対応するものである。 広く用いられているMarlowe-Crowne Social Desirability Scale（21）の13項目版で社会的望ましさの反応バイアスを測定した。 項目はもともと、発生率が低く（22）、精神病理学との関連もない、文化的に承認された行動を記述するために、この尺度に含めるように選択されたものである。 この質問票は，社会から承認されている，あるいは承認されていない方法で自分自身を表現する個人の一般的傾向を考慮しながら，自己報告式の測定における回答の解釈を可能にするために頻繁に使用されている

Demographic and diagnostic characteristics. 患者のカルテをレビューし，人口統計学的特徴と臨床診断に関する情報を得た。

データ解析

連続性で補正したカイ二乗分析を用いて，指揮幻覚と暴力の関連を評価した。 多変量ロジスティック回帰を用いて、暴力の他の相関を併せ考慮しながら、指揮官幻覚と暴力の関係を明らかにした。

結果

研究グループの特徴

研究参加者103人のうち、61人（59.2％）は男性であった。 61名（59.2％）は白人、22名（21.4％）はアフリカ系アメリカ人、20名（19.4％）はその他の民族的背景を持つ者であった。 平均±SD年齢は40.7±13.6歳（範囲、18歳から84歳）であった。 57名（55.3％）が結婚歴なし，30名（29.1％）が別居，離婚，または寡婦，16名（15.5％）が結婚または同居していた。

DSM-IVチャート診断に基づくと，統合失調症が21名（20.4％），13名（12.6％）、双極性障害（躁病エピソード）11（10.7％）、その他の気分障害44（42.7％）、物質関連障害30（29.1％）、人格障害13（12.6％）、適応障害11（10.7％）、その他の障害7（6.8％）であった。 (46名（44.7％）が入院前の2カ月間に暴力的な行動を取ったと報告した。

指揮系統の幻覚の割合

患者の31名（30.1％）が過去1年間に他人を傷つけるような声を聞いたと報告したが，4名はそのような声を非常に頻繁に聞いた，7名は頻繁に聞いた，12名は時々聞いた，8名はほとんど聞かない，と回答した。 23人（22.3％）の患者が、他人を傷つけるように言う声に従ったことがあると答え、5人がよく、9人がときどき、9人がほとんどないと答えました。 他人を傷つけるように命令された幻覚を経験したと報告した患者は、幻覚を見た患者のサブセットを構成していた。 57名（55.3％）が他人が聞こえないと言うものを聞いたことがあると報告し、52名（50.4％）が他人が見えないと言うものを見たり、幻覚を見たりしたと報告した。

Command hallucinations and violence

幻覚と暴力についての関係を調べるために、研究グループを他人を傷つける幻覚があったという報告となかったものに分類した。 他人を傷つけるような幻覚があった患者は，入院前の2か月間に暴力の既往を報告する傾向が有意に強かった。 他人を傷つけるように言う声を聞いたと報告した患者31人中21人（67.7％）が最近の暴力歴も報告したのに対し、暴力的な命令幻覚を見なかった患者72人中25人（34.7％）だった（χ2=8.27、df=1、p=.004）。

命令幻覚と暴力との関係を整理するために、暴力と先行研究が暴力との関係を示唆する他の変数との関係について補足的分析を実施した。 Kendallのtau相関は，暴力がPERIで測定される精神病症状の高さ（tau=.35，p<.001），物質関連障害の存在（tau=.24，p<.02），男性の性別（tau=.23，p<.03）と関連するが年齢（tau=.15，ns）とは関連がないことを示している。 6246>

ロジスティック回帰分析

我々は多変量ロジスティック回帰分析を用いて，暴力の他の相関関係も考慮した場合の指揮官幻覚と暴力の関係を明らかにした。 具体的には，他人を傷つけるような幻覚の有無，物質関連障害の有無，年齢，性別，Marlowe-Crowne Social Desirability Scaleのスコアによって暴力の有無を予測する強制入力型ロジスティック回帰を行った。

表1に示す通り，幻覚の存在は暴力の有意な予測因子であった。 オッズ比を計算すると，指揮系統の幻覚を経験した患者は，暴力を振るう可能性が2倍以上高かった。 対照変数では，物質関連障害の存在が暴力を予測し，男性の性別や社会的望ましさの反応バイアスが低いことも予測した。

統合失調症や双極性障害（躁病）の診断をコントロールした分析でも，幻聴が暴力予測に寄与するかどうかを調べるため，これらの診断の有無を含む補助的なロジスティック回帰分析を行った。 しかし，PERIの精神病症状下位尺度によって測定されるあらゆる精神病症状の程度を含む追加のロジスティック回帰分析を行ったところ，指揮幻覚はもはや他の予測因子以上に暴力リスクを決定する上で有意な寄与を示さなくなった。 したがって、幻覚は暴力行為と確実に関連しているように見えるが、この関連は他の陽性精神病症状も暴力と関連しているという状況下で生じている。 この共線性は，暴力と，幻聴と他の陽性精神病症状の両方に関連する基礎的な疾患過程との関連を表しているのかもしれない。 同様に，法医学的環境における精神保健の証言も，実証可能な科学的根拠を持つことがますます期待されている(24)。 患者の暴力のリスクを臨床的に評価するには、様々な人口統計学的、個人史的、臨床的、および状況的な変数を考慮する必要がある(7,19,25)。 コマンド幻覚は、科学的データベースに一貫性がないにもかかわらず、暴力の危険因子として専門家の言い伝えの中で広く常識的に受け入れられている臨床変数の1つである。 本研究は、この広く信じられている信念に関連するデータを提供する。

我々の発見は、ほとんどの患者が民事的に収容されているユニットにおいて、患者が他人を傷つけるコマンド幻覚について特に尋ねられると、かなり共通してそのような経験があったことを報告することを示唆している。 我々の研究グループの患者のおよそ4分の1が，過去1年間に他者を傷つける命令幻覚を見たことがあると認めた。 法医学入院患者（14）および任意通院患者（13）を対象とした先行研究では，面接者が特に命令幻覚について質問した場合，通常の臨床評価よりも高い割合で報告されることが示唆されている。

我々の研究のかなりの割合の患者が他人を傷つける命令幻覚の遵守を報告し，命令幻覚を報告した患者は他の患者よりも高い割合で暴力行為を報告した。 幻覚命令と暴力との関連は，人口統計学的変数，物質乱用，社会的望ましさの回答セットを制御した分析でも維持された。 我々の研究グループでは，指揮幻覚と他の精神病症状の両方が暴力と関連していたが，他の陽性精神病症状を同時に考慮した場合，他者を傷つける指揮幻覚は暴力と独特な関連を示さなかった。

先行研究では，患者が，共存する妄想的信念と関連していれば指揮幻覚に従う傾向が強いことが示唆されている(26)。 我々の方法ではこの可能性を直接検討することはできなかったが，我々の結果は，暴力と幻聴及び他の精神病症状との関連の根底にある共通のプロセスの存在と一致した。

幻聴と暴力に関する先行研究の結果の一部は，他者を傷つける幻聴に特化するのではなく，予測因子の定義が曖昧（例えば，あらゆる幻聴と何もない場合）であったことが原因かもしれない。 私たちが観察した幻覚と暴力の相関の強さに加えて、臨床医がこのような症状を訴える患者の暴力の可能性を慎重に評価する必要があることは、ある意味で自明のことである。 もし患者が、声が特定の個人を傷つけるように命令していると報告した場合、そのような経験についての患者のコミュニケーションは、脅威と連続したものである可能性がある。

我々の研究では、精神病理学の指標として診断よりも症状に重点を置いたが、これは急性症状が診断よりも暴力に特異的に関連することが研究で示唆されているためである(28)。 この関係は，多くの主要な精神障害の経過が，増悪のエピソードと寛解の期間を交互に繰り返すという事実によるものであろう。 寛解期には、診断名と暴力はほとんど関係しないかもしれない。

さらに，患者の幻視に関する自己報告には相互作用的な要素があり，患者が評価されている状況によって影響される可能性がある。 指揮権発動は主観的な体験であるため，入退院や刑事罰の重さ軽減を望むなど，動機の影響により特に不正確な自己報告をしやすい可能性がある。 我々の知見は、社会的望ましさへの反応バイアス、すなわち文化的に承認された行動を支持する一般的傾向を分析でコントロールした場合、命令幻覚は暴力と相関することを示唆している。 しかし，臨床医は，自己報告の信頼性を推定するために，依然として，幻聴が報告されている文脈を考慮しなければならない(29)。

我々の研究の限界の1つは，レトロスペクティブデザインである。 今後，プロスペクティブデザインによる研究が行われれば，幻聴の予測的意義を評価するのに役立つであろうが，そのような研究は，臨床家がそのような精神病症状を治療する義務があるという事実によって複雑になるであろう。 6246>

本研究のもう一つの限界は，暴力的行動や症状を測定するために質問票を使用したことである。 しかし，研究において暴力行為の指標として自己報告を用いることが多くなっており（2,6,30），暴力的な精神科患者がしばしば逮捕されずに入院するためか，逮捕率などの制度的指標よりもかなり高い暴力率が得られている。 MacArthur Community Violence Instrumentは、もともとインタビュー形式で開発されたものである。 しかし、我々の質問紙調査では、患者の約半数が最近の暴力の履歴を報告したという所見は、最近退院した市民患者を対象にこの尺度の面接形式を用いた他の研究者によって発見された暴力の割合と同様である (6,31)。 さらに，マッカーサー尺度の前身で広く用いられているConflict Tactics Scaleを用いた心理測定研究により，暴力行為を評価する項目の面接と質問紙による実施方法の比較可能性が示されている(31,32)。 Graham（34）やMcNielら（35）など他の研究でも、質問紙法が精神科患者の症状の有効な測定法であることが示されており、その中には精神病症状のある患者も多く含まれている。 暴力や症状に関する項目を面接ではなく質問票に含めることが結果に影響を及ぼした可能性は考えられる。 しかし、今回の結果は、先行研究に基づく予想と一致しており、また、社会的望ましさの反応バイアスの尺度を含めたため、この潜在的な問題は減衰したものと思われる。

結論

本研究の結果は，主要な精神障害患者における暴力の可能性を評価する際に，他の危険因子の評価に加え，臨床医が指揮権幻覚について尋ねることの臨床的有用性を示唆するのに十分一貫性がある。 Linda Trettin氏の協力に感謝する。

著者らはカリフォルニア大学サンフランシスコ校の精神医学教室に所属している。 宛先はDr. McNiel, Langley Porter Psychiatric Institute, University of California, 401 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0984である。 本論文の一部は、1998年6月28日から7月3日までフランスのパリで開催された「法と精神保健に関する国際会議」で発表された。

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