表Ⅰ.
| 内科療法 | 外科療法 | 理学療法 | |
|---|---|---|---|
| アスピリン、ジピリダモール、チクロジピンは症状および予防に使用する。 凝固障害/KMP | |||
| 全身性コルチコステロイド-10％以下の腫瘍に成功（実際に腫瘍量を減らすため） | 外科的治療法 切除 | 塞栓術-手術と併用することもある | |
| ビンクリスチン | パルス色素レーザー | ||
| インターフェロンアルファ- | レーザー光線 | アルゴンレーザー | |
| ステロイド外用または注射-症状のみ | 放射線治療-リスクが利益を上回れば | ||
| ラパマイシン（シロリムス）や他の抗血管新生剤。 3929> | 凍結療法-通常、効果はない |
この疾患に対する最適な治療法
TAの希少性から、治療の根拠となる証拠は乏しく、ほとんどが逸話的なものである。 多くの場合、患者にとって最良の介入は何もしないことであるが、治療は臨床状況にかなり左右される。 治療法を選択する際には、部位、増殖の速さ、凝固試験の状況などを考慮する必要がある
1. 血小板減少または凝固障害を伴わないTA
小さい腫瘍で、重要な構造への侵襲がなく、機能的問題がなく、全身性合併症がない場合は、保存的アプローチが適切であろう。 TAが自然退縮するかどうかは、経過観察で判断することができる。
より積極的な治療が必要な場合は、全身治療、外科的治療、その他の物理的治療が必要かもしれません。 これは、IHが眼合併症、気道合併症、または顔面中央部のような美容的に敏感な部位の醜状を引き起こしているため、積極的な治療が必要な状況に類似しているであろう。
局所病変の場合、病変の拡大や、有効性にばらつきがあり副作用のプロファイルが良性とはいえない薬剤による将来の全身療法の必要性を避けるために、早期の切除が推奨される。
個々の症例では、凍結療法、電気メス、放射線療法が試みられたが、ほとんど成功せず、高い再発率を示した。
パルス波レーザーも使用されているが、結果は様々であり、表在性の小さなTAにはより効果的である可能性が高い。 7歳のTA症例では、585nmのパルス色素レーザーで7mmのスポットサイズ、0.45マイクロ秒のパルス幅、6.5-8ジュール/cm2のフルエンスで5回の治療を行い、病変の顕著な軽快、痛みの減少、2年間の再発のないことが報告されている。
ある論文では、パルス色素レーザーで失敗した後、アルゴン波長可変色素レーザーで治療したところ、成人のTAが軽快・消失したと述べており、別の論文では、強力パルス光に良い反応を示したと述べている。
アスピリン（通常5～10mg/kg/日）も有効であり、凝固障害の検査所見がない場合でも、KHEの痛みと、場合によっては軟部組織の腫れを軽減することができる（図10）。 6002>
Figure 10.
KMP治療後、アスピリンを服用したTA。 (提供：Ilona Frieden, MD)
出血、胃炎、稀なアナフィラキシー反応などの副作用を考慮しなければならない。 小児患者においては、ライ症候群も懸念されます。 ミトコンドリア機能障害を伴うこの症候群は、肝不全、脳症につながり、30～40％の症例で死亡します。
通常、インフルエンザや水痘に伴う高用量（5～10mg/kg/日をはるかに超える）アスピリン使用で報告されています。 したがって、慢性的なアスピリン治療を行う小児は、治療開始前に水痘ワクチンを接種し、毎年インフルエンザの予防接種を行い、インフルエンザ様疾患の間は綿密に観察すべきである。
これらの予防措置をとる場合、この設定におけるほとんどの患者への利益よりもレイ症候群のリスクの方が高いと考える。しかし、この疑問に明確に答えるほど大規模に、KHEまたは他の血管奇形の治療におけるアスピリンのリスクと利益を評価する前向き試験が行われているわけでもない。
チクロジピン（10mg/kg/日）などの同様の抗血小板薬による有効性の報告から、これらの反応は病変の大きさの真の減少よりもむしろ局所的な血小板捕捉の改善に関連していると思われる。 複数の報告から、抗血小板薬のみでKHEにおけるKMPを回避、あるいは逆転させることができる場合があるようだ。 ジピリダモール(1.5mg/kg/day)は、KMPに直面して血小板レベルを上昇させるのに効果的であることがいくつかのシリーズで示されている。 IHと同様に、治療の開始期には2～5mg/kg/dayの用量が使用される。 この治療法は、凝固障害を伴わないTAの治療よりも、凝固障害および/または血小板トラッピングがある場合、およびKMPにおいてより成功するようである。 6002>
ビンクリスチンもまた、TAに対する治療法として症例報告レベルで報告されている。 生命を脅かすKMPに対して、単剤またはステロイドとの併用で使用されている。 また、再発予防や残存腫瘍の縮小のために切除術と併用することも可能である。 一般的な投与量は0.25mg/kg/週で、反応性に応じて何週間にもわたって投与される。 ビンクリスチンの投与には、一般的に静脈内留置が必要です。
腫瘍を縮小するために全身投与が必要な場合、後述の痙性斜頸の問題から、1歳未満の子供にはIFN-α2aよりもビンクリスチンがおそらく良い選択肢となります。
インターフェロンα-2a（IFN-α-2a）は、小児では100万国際単位/㎡、成人では100～300万国際単位（MU）を週3回皮下投与し、病変が局所切除不能な場合の全身療法の第一選択薬としてしばしば記載されています。 この薬の正確なメカニズムは不明ですが、内皮細胞の増殖を抑制する抗血管新生作用があるようです。
インターフェロンが増殖を止める場合もあるようで、腫瘍縮小につながった報告もありますが、この治療に反応しないTAを記述した症例報告も多数あります。 3542＞あるメタアナリシスでは、インターフェロンαで治療した441人の子どものうち、27人が神経運動合併症を発症しています。 これらの小児はすべて1歳未満であった。 軽度の運動障害は治療中止後に回復することが多いが、痙性斜頸は回復しないことが多い。 したがって、この年齢層（<1歳未満）では、腫瘍によるリスクが運動障害/痙性両麻痺のリスクより高いと考えられる場合にのみ、インターフェロンを検討すべきである。
インターフェロン治療中は、ベースラインの神経学的評価と連続検査が不可欠である。 インターフェロン治療の副作用は、高齢の患者にとって不快なものである可能性がある。 成人の場合、インフルエンザ様症状、頭痛、腹痛、疲労、吐き気、脱力感を訴えることが多い。 インターフェロンの反応は、尿中の塩基性線維芽細胞増殖因子レベルのような血管増殖のマーカーとは相関しないようである。
全身性コルチコステロイド、ビンクリスチン、インターフェロンα-2a、およびその他の全身性薬剤の投与、副作用プロファイルおよび実用面については、この環境ではより頻繁に必要になるため、CDS皮膚科学の章でKHEについて詳しく説明されています。 超大型広範TA（またはKMPを伴うTA）の管理原則は、大型広範KHE（またはKMPを伴うKHE）と同様である
2 血栓性貧血はないが慢性低級凝固障害を伴うTA
上述のように、TAには本格的KMPではなく病巣内に低級タイプの凝固を認めることがしばしばある。 これが関連する症状や病変の拡大にも寄与しているのではないかと考えています。 理論的には、この凝固障害に伴うリモデリングが、血管新生や病変の拡大に寄与している可能性さえあります。
このような状況でTAが発症した場合、アスピリンは凝固障害を回復させ、凝固検査値を正常化し、症状や病変の大きさ、硬さを減少させるのに、しばしば有用となることがあります。 これは、慢性的に5-10mg/kg/日のアスピリンを使用することで達成できる。
ライ症候群は、若い子供（特にインフルエンザや水痘の場合）で懸念されるが、そのまれさとワクチン接種による水痘発生率の減少により、血管奇形の設定におけるアスピリン療法の長期使用については、しばしば利益がリスクを上回ると考えられるようになってきている。 もちろん、この計算は患者さんの臨床状況に応じて個別に行う必要があります。
インフルエンザや水痘、（おそらく）熱性疾患の兆候や症状が出た場合は、アスピリンによる治療を中止するようご家族に指導してください。ただし、病気や脱水の状態では凝固亢進が悪化しますので、病気中の水分補給は重要であると強調しています。 チクロジピン10mg/kg/dayは、アスピリンに禁忌がある場合、または凝固障害をコントロールするために追加治療が必要な場合のもう一つの選択肢である。 この治療法はアスピリンと同様に血小板機能を阻害します。
3. 血小板減少症と消費性凝固障害を伴うTA（真のKMP）：
真のKMPの治療は複雑で、本書では説明しきれません。 KMPに関与する急性の重症血小板捕捉と消費性凝固障害の治療に関する議論については、『Decision Support in Medicine』のKMPの章を参照してください。
治療アプローチについては、CDS DermatologyのKHEの章でもより詳細に説明されています。 これは、この状況がKHEの設定においてより一般的であるためである。 KHEの章で述べた治療の原則は、TAのKMPにも非常に応用できます。
Patient Management
TAは通常、幼児期に現れることがほとんどです。 ほとんどのTAは、数ヶ月から10年程度の間、放射状にゆっくりと拡大し、その後安定します。 徐々に縮小するものもあれば、自然に退縮するものもある。 したがって、成長の軌跡と病変の外観の変化を特徴づけるためには、臨床的な経過観察が最も重要である。
病変が醜くなく、急速に成長せず、合併症を引き起こしていない場合、経過観察が適切な管理方法であるかもしれません。しかし、臨床医は、退縮までの時間が通常短いものではないことを両親や患者に警告する必要があります。 一方、このレビューで紹介されている退縮例では、ほぼ全員が2年未満で完全退縮を達成した。 したがって、著者ら（Ishikawa et al. 2005）は、自然退縮の適切な待機期間は6カ月から2年かもしれないと推奨している。
大規模な研究がないため、退縮までの時間経過を予測したり、どのTAがより自然退縮しやすいかを決定するかもしれない決定的な特性、部位、行動の手掛かりを特定することは困難である。
病変が早期に診断され、サイズが小さく、美容的に敏感な部位にある場合、あるいは病変が将来的に機能的問題につながる可能性のある部位にある場合、おそらくパルスダイオードまたはアルゴンレーザーを試して、病変の除去または成長を遅くすることを勧めるだろう。 これがうまくいかないか、または利用できない場合、橈骨の完全な成長が起こった後に大きな手術を行う必要がないように、早い時期に外科的切除を検討するかもしれません。
塞栓術は他の介入に先立って大きな腫瘍を縮小するための良い選択かもしれませんが、決定的な治療のために他の方法と併用することがほとんど常に必要です。
TAのすべての患者、特に症状がある患者や病変が大きい患者は、凝固障害のスクリーニングが必要であり、凝固検査は管理の指針となる。
親または患者は、TAにおけるKMPの徴候および症状について特に警告されるべきである。 すなわち、病変部の急激な拡大、病変部の症状（特に疼痛）の急激な増加または変化、TAの膨満感や硬さの増加を伴う質感の急激な変化、鼻血、広範囲のあざ、歯肉からの出血、皮膚の点状出血（通常、血小板レベルが1立方ミリメートルあたり10,000未満になると起こる）などの凝固異常の徴候である。 KMPは医学的な緊急事態であり、これらの徴候や症状が現れた場合、患者を直ちに評価する必要があります。
TAが美容的に敏感な部位ではなく、機能障害の可能性がないようであれば（例.
TAが美容に敏感な部位ではなく、機能障害（気道、眼病変、その他）の可能性もなく、両親や患者が安心している場合は、アスピリンやチクロジピンで緩やかな腫れや軽い凝固障害などの軽い症状を治療しながら様子を見ることが非常に適切である。 病変が非悪性であること，悪性腫瘍への進展がないことを両親や患者に強調する必要がある。 病変が良性であるため、条件によって臨床医の手を煩わせない限り、積極的な治療は必要ない。
多くの場合、TAの管理は複雑で多方面にわたります。 したがって、もしリソースがあれば、多科目の血管異常クリニックで患者を評価することが推奨される。
患者管理で考慮すべき異常な臨床シナリオ
免疫不全患者における発疹性TA症例が報告されている。 このうち2例では，病変は自然に消失した。 1例はアゾチオプリン投与中のクローン病患者で，インフリキシマブ投与に切り替えたところ治癒した。もう1例は，同じく免疫抑制下の肝移植患者で，自然治癒した。 妊娠に伴う後天性TAの症例は少なく、この血管病変の増殖におけるエストロゲンの役割（妊娠中の化膿性肉芽腫に類似）を疑問視する声もある。 また、化膿性肉芽腫と同様に、外科的切除による治療後にサテライト病変が出現することが報告されており、おそらくサイトカインミルの変化によるものであろう。
その他、さらに少ない症例が報告されている。 ある患者は、乳児の腹壁または胸壁の萎縮である非退行性腹部遠心性脂肪組織萎縮症に関連したTAを有していた。
TA と KHE はスペクトル上にあり、両者の特徴を示す生検の報告もある。 この分野の研究者の多くは、これら2つの病態はスペクトラム上に存在し、同じ病理組織学的プロセスの異なる進化段階である可能性さえあると考えるようになってきている。 いくつかの病変は、TA から KHE へ、またはその逆へと変化することが知られている。
What is the Evidence?
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石川和彦、波多野義明、市川博之、橋本博之、藤原聡「房状血管腫の自然退縮」。 2度の再発を経て退縮した1例と文献報告27例の検討」. 皮膚科…vol.210. 2005年 pp. 346-8. (自然退縮したTAの27例の報告例をまとめている。 6002>
Mahendran, R, White, SI, Clark, AH, Sheehan-Dare, RA. “Response of childhood tufted angioma to the pulsed-dye laser”（パルスダイレーザーに対する小児房状血管腫の反応）。 J Am Acad Dermatol.vol.47。 620-2頁。 (パルスダイレーザーでの治療失敗例、波長可変アルゴンレーザーや高出力パルスライトでの治療成功例も報告されています）
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Ramesh, R, De Silva, B, Atherton, DJ. 「持続的な低悪性度凝固障害を伴う先天性房状血管腫」。 Clin Exp Dermatol.34巻。 2009年。 (TAが、静脈奇形と同じように、持続的な低悪性度凝固障害を伴うことがあることを論じた数少ない論文の1つです。 これは、KMPに見られる急性消費性凝固障害とは対照的です。 この報告では、患者は観察されただけでした。
Léauté-Labrèze, C, Bioulac-Sage, P, Labbé, L, Méraud, JP, Taïeb, A. “Tufted angioma associated with platelet trapping syndrome: response to aspirin”． Arch Dermatol.巻133。 1997年 pp.1077-9. (上記のTAにおける低悪性度凝固異常の現象に対する治療法の考察）。 この症例では、アスピリンとチクロジピンで凝固障害を治療し、症状が消失した)
Osio, A, Fraitag, S, Hadj-Rabia, S, Bodemer, C, de Prost, Y, Hamel-Teillac, D. “Clinical spectrum of tufted angiomas in childhood: a report of 13 cases and a review of the literature”.小児期における房状血管腫の臨床スペクトラム(13症例の報告と文献のレビュー)。 Arch Dermatol.146巻。 2010. pp. 758-63. (より新しい文献のレビュー。TAの臨床的異質性についての良い議論がある)
Arai, E, Kuramochi, A, Tsuchida, T, Tsuneyoshi, M, Kage, M, Fukunaga, M. “Usefulness of D2-40 immunohistochemistry for differentiation between Kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma”. J Cutan Pathol.33巻. 2006年 pp. 492-7. (TAとKHEの病理組織学と鑑別マーカーの使用についての考察）
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