ダメージコントロール手術は、次の3つの段階に分けられる。 初回開腹手術、集中治療室（ICU）での蘇生、そして最終的な再建である。 それぞれの段階には、最良の結果を得るためのタイミングと目標が定められている。 以下、それぞれの段階を追って、どのようにアプローチしていくかを説明します。 日本全国で異なるアプローチがあることは明らかであり、必ずしも一つの方法が正しいというわけではありません。 しかし、その違いを客観的に評価し、自分のチームに合った方法を選択する能力が重要です。
開腹初回手術編
これはダメージコントロールの最初の部分で、外科医が達成すべき明確な目標がいくつか存在します。 まず出血の抑制、次に汚染の抑制、腹部パッキング、一時的な閉鎖器具の装着などである。 この段階に費やす時間を最小限にすることが重要である。 グループ（外傷センターなど）がダメージコントロール手術を効果的に行うには、多職種によるチームが重要である。 このような重症患者をケアするためのアプローチは、看護師、外科医、重症患者担当医、手術室スタッフ、血液バンク担当者、事務的サポートに依存するものである。 適切なチームを編成することに加えて、準備の整ったチームを編成することである。 チームが円滑であればあるほど、センターはダメージコントロール手術を効果的に実施することができます。 これをダメージコントロール・グラウンドゼロ（DC0）と呼ぶ人もいる。 人員、機器、その他のリソースを動員する能力は、準備によって強化されるが、標準化されたプロトコルは、医療システム内のさまざまな機関からのチームメンバーがすべて同じ言語を話すことを保証する。 これは、大量輸血プロトコル（MTP）のような複雑なプロセスを実施する際に見られることである。 前述したように出血のコントロールは、この段階での最も重要なステップである。 腹腔内小腸を剥離し、腹部4象限すべてにパッキングすることで、通常、外科医は初期の出血コントロールを確立することができる。 出血の原因によっては、大動脈の流入をコントロールするために、さまざまな操作を行う必要がある。 固形臓器（脾臓、腎臓など）の損傷は切除で対処する必要がある。 肝出血に対処する場合、肝流入をコントロールするためのPringle操作など、さまざまな選択肢がある。 また、手技による圧迫、肝充填、貫通した傷の塞栓なども可能である。 状況によっては、肝臓をパックしたまま血管塞栓術を行うか、ハイブリッド手術室で手術する場合は、テーブル上で血管塞栓術を行う必要があるかもしれない。 結紮できる血管は結紮すべきであり、結紮できない血管はシャントすることを検討すべきです。 これはReillyらが手術室での時間を短縮するために上腸間膜動脈をシャントしたときに述べたものである。 出血のコントロールができたら、中空糸膜臓器からの腹腔内汚染のコントロールに素早く取り掛かるべきである。 吻合はすぐにできると思われるかもしれない。 しかし、ダメージコントロールの場では、このようなことはすべきではない。 重要なのは、腹腔内汚染が継続しないようにし、患者を不連続にすることである。 ステープラーを使用して腸管を横断したり、小さな穿孔の場合は一次縫合で閉じたりと、さまざまな方法を採用することができる。 これが完了したら、腹部をパッキングする必要がある。 これらの患者の多くは凝固性疾患となり、びまん性の滲出液が発生することがある。 傷害部位だけでなく、外科的剥離部位もパックすることが重要である。 腹部パックには様々な方法がある。 X線不透過性の腹腔鏡パッドを使用すると、最終的な閉鎖の前にX線で検出することができるという利点がある。 原則として、腹部内に残留物がないことがX線検査で確認されるまでは、腹部を最終的に閉じるべきではありません。 この段階の最終ステップは、一時的な閉鎖器具を装着することです。 一時的閉鎖の方法は数多く存在するが、最も一般的な方法はネガティブバキュームタイプの装置である。 どの方法を使うにしても、腹部筋膜を再接近させないことが重要です。 腹部コンパートメント症候群を発症する可能性があることは、Schwabによって記述されている。
ICU resuscitationEdit
ダメージコントロールの最初の段階が完了したら、キーは発生した生理的障害を逆転させることである。 これは特に、これらの重症患者の多くが発症するアシドーシス、凝固障害、低体温症（致死的三徴）などの要因に関連するものである。 これらの患者を最良の状態で治療するための戦略を立てる場合、同じ最終結果に向けて並行して働く多職種チームを持つという原則が適用される。 集中治療専門医は、スタッフと協力して生理的異常の治療を確実に行う上で非常に重要である。 このためには、集中治療室での綿密なモニタリング、人工呼吸器のサポート、蘇生パラメータ（すなわち乳酸）の実験室モニタリングが一般的に必要である。 多くの異なる蘇生パラメータを使用することで、重症患者チームはどの方向に進行しているのかについてより良い考えを持つことができる。 最初の24時間は、多くの場合、重症患者チームの職員がかなりの量の資源（血液製剤など）と時間を費やす必要がある。 多くの場合、特に外傷の患者には、他の専門家がさまざまな傷害に対処することが必要である。 絶対に必要な場合を除き、早期に患者を移動させることは、かえって不利になることがある。 しかし、ある状況下では、このようなことが必要になることもあ り、患者は搬送期間中も重症患者担当チームのケアを受け続けなけれ ばならない。 ダメージコントロール手術の分野で文献が増え始めると、医療界はこのプロセスを改善する方法を学び続けている。 そのひとつが、腹部コンパートメント症候群（ACS）の発症の可能性である。 一時的な閉鎖器具を装着する際、筋膜は開いたままなので、直感に反するように聞こえるかもしれませんが、ACSにつながる類似のプロセスを生み出す可能性があります。
確定的再建術
ダメージコントロール手術の第三段階は、腹部の閉鎖を行うことです。 患者が回復して初めて確定的な再建が行われる。 この時点で、クリティカルケア・チームは生理的な異常を修正することができる。 この最適化には、最初の衝撃の程度にもよるが、通常24時間から48時間かかる。 手術室に戻す前に、アシドーシス、低体温、および凝固障害が解消されていることが最も重要である。
一時的閉鎖器具を外した後の最初のステップは、すべての腹部パックが外されたことを確認することである。 通常、パックの数は最初の開腹手術で記録されている。しかし、筋膜の最終的な閉鎖の前に腹部X線写真を撮影し、腹部内に保持されたスポンジが残っていないことを確認する必要がある。 腹部パックの除去後、次のステップは腹部の再探査であり、初回開腹時に見逃した可能性のある傷の確認と過去の傷の再確認を行う。 その後、必要な腸管吻合やその他の最終的な修復（血管損傷など）を行います。
開腹による合併症を防ぐために、最初のテイクバックで腹膜を閉じるよう試みる必要があります。 コンパートメント症候群の発症を伴う腹部の早期閉鎖の懸念は現実的なものである。 筋膜の閉鎖が適切かどうかを事前に評価する方法として、閉鎖前と閉鎖直後のピーク気道圧（PAP）の差を測定することがあります。 10以上の上昇は腹部を開いたままにしておくことを示唆する。 前述のように、術中にスポンジが残っていないことを確認するために、腹部X線写真を撮ることが重要である
すべての患者が初回帰還時に確定再建を受けられるわけではないことを考慮すると、外科医が検討できる他の選択肢もある。 初回開腹から開腹までの期間が長いほど、合併症の発生率は高くなることがデータから示唆されている。 約1週間後、もし外科医が腹部を閉じることができなければ、腹部の内容物を覆うためにVicrylメッシュを設置することを考えるべきである。 そうすることで数週間かけて肉芽が形成され、その後に厚さ方向に分割した皮膚移植（STSG）を行うことができるようになる。 これらの患者は明らかに9ヶ月から12ヶ月後に固定しなければならないヘルニアである
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