DOI: 10.17235/reed.2016.4095/2016
ORIGINAL PAPERS
Association between location of colon polyps at baseline and surveillance colonoscopy – A retrospective study
Ana Oliveira, Paulo Freire, Paulo Souto, Manuela Ferreira, Sofia Mendes, Clotilde Lérias, Pedro Amaro, Francisco Portela and Carlos Sofia
消化器外科学部門． Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Coimbra, Portugal.
通信
ABSTRACT
Introduction: ポリープの再発の確率を層別化するためにいくつかの因子が用いられている。 しかし、初発ポリープの位置と再発ポリープの位置を相関させた研究はない。 本研究の目的は，サーベイランス大腸内視鏡検査におけるポリープの位置と，ベースライン大腸内視鏡検査で以前に切除したポリープの位置が相関しているかどうかを検証することであった。
方法 大腸内視鏡検査を受け，すべてのポリープの存在と切除を行い，その後，監視大腸内視鏡検査を受けた患者のレトロスペクティブな研究である。 ポリープの位置は脾弯曲の近位/遠位と直腸に分けた。 また、同じ結腸部位での特徴や再発率も評価した。
結果 繰り返し大腸内視鏡検査を受けた346例中，268例（77.4％）に少なくとも1個のポリープが検出された。 すべてのセグメントにおいて，同一部位でのポリープ再発リスクは高く，近位結腸セグメント（OR 3.5; CI 2.1-6.0）と遠位結腸セグメント（OR 3.8; CI 2.1-6.8）では約4倍，次に直腸（OR 2.6; CI 1.5-4.6）では3倍であった。 ポリープの形態、大きさ、ポリペクトミー技術、組織学的分類を考慮しても、同じセグメントでの再発率に差は認められなかった。
結論 ベースライン時のポリープ位置とサーベイランスコロノスコピーとの間には有意な相関があると思われる＜8013＞＜677＞キーワード 大腸． ポリープ． 位置。 再発
はじめに
結腸・直腸の腺腫は、結腸鏡検査を受けた患者の約25%に発見される一般的な良性腫瘍性病変である(1)。 大腸がん（CRC）は世界で3番目に多いがんであり、がんによる死亡原因の第4位である(2)。 大腸内視鏡検査と内視鏡による前癌病変の発見・切除は、CRC による罹患率と死亡率の減少につながります(3)。 このリスク低減は遠位結腸でより強いようである。 しかしながら、大腸内視鏡検査により、CRC の発症率は 77%減少し、死亡率は 29-37% 減少している(4,5)。 過去に腺腫性ポリープのあった患者には、メタクロナス病変、再発病変、新規病変のリスクがあるため、サーベイランス大腸内視鏡検査が推奨される(6)。 サーベイランスコロノスコピーで腺腫が見つかるリスクは、初回のコロノスコピーの所見に依存する。 その割合は、進行性腺腫患者では高く、非進行性腺腫患者では中程度であり、腺腫のない患者では低い(7)。 大腸内視鏡検査の重要性にもかかわらず、前回の大腸内視鏡検査でポリペクトミーや陰性所見を得た後に、間隔をおいて大腸癌が発見される(3,8)。 これは、病変の見落とし、不完全切除ポリープの再発、前回の大腸内視鏡検査後に発生した新たな病変など、いくつかの要因で発生すると考えられる(9)。 ポリープの再発の確率を層別化するために、組織型、大きさ、数などいくつかの因子が用いられる。 また、いくつかの研究では、将来の腺腫再発のマーカーとして近位結腸を支持し(10)、あるいは近位または遠位再発の間に何らかの関連性があるとしている(7,11)。 そこで本研究の目的は、サーベイランスコロノスコピーにおけるポリープの位置が、ベースラインのコロノスコピーで以前に切除したポリープの位置と関連しているかどうかを検証することである。
材料と方法
我々は、2回のコロノスコピー（ポリープのあるインデックスコロノスコピーとポリープのあるまたはないサーベイランスコロノスコピー）が行われた患者のレトロスペクティブな研究を行った。 監視用大腸内視鏡検査で1つ以上のメタクロナスポリープが、インデックス大腸内視鏡検査の1つ以上と同じ大腸セグメントにあった場合、同一部位でのポリープ再発に正の関連があると定義した
2004年1月から2014年12月まで消化器内科から患者を登録した。 包含基準は，18歳以上で，少なくとも1年以上の間隔をおいて2回の質の高い大腸内視鏡検査を受け，ベースラインの大腸内視鏡検査で検出されたすべてのポリープを切除している患者であった。 質の高い大腸内視鏡検査の基準は、経験豊富な大腸内視鏡医によって行われたこと、Ottawa Bowel Preparation Scale（OBPS）で評価した腸管洗浄の程度が優秀または良好であること、そして、盲腸挿管が達成されていることを意味する。 患者の医療記録を分析した。 性別、年齢を含む患者の人口統計学的データを収集した。 ポリープの数、大きさ、形態、位置、切除方法など、大腸内視鏡検査報告書のデータを記録した。 病変はParis分類(12)に従って分類した。 Type-0の非ポリープ状病変と20mm以上のポリープは除外した。 ポリープの位置は脾弯曲と直腸の近位・遠位に分類した。 切除術はコールドバイオプシー鉗子による切除、標準的なスネア切除、粘膜下注入後に切除に分けた。 これらのデータは両方の大腸内視鏡検査から収集された。 両大腸内視鏡で切除・回収されたすべてのポリープについて組織学的報告を得た。 病理組織学的診断は，Revised Vienna Classification (13) に従って分類された． また，ポリープは，腺構造との関連で，管状，管腔状，絨毛状，鋸歯状に分類された． これらのデータは、次に腺腫を進行性腺腫と非進行性腺腫に層別化するために使用された。 したがって、進行性腺腫は1cm以上で絨毛組織型または高悪性度異形成を示す場合に考慮された（6）。 切除断端の組織学的解析は、完全切除（R0）、切除断端が完全に評価できない（Rx）、残存病変が存在する（R1）に分類された。 除外基準は、大腸手術を受けた患者、ベースラインの大腸内視鏡検査以前にCRCの既往がある患者、炎症性腸疾患、ポリポーシス症候群などであった
倫理委員会は本研究を承認した。 8013>
統計解析
予備データから、サーベイランスコロノスコピーで検出されたポリープは、少なくとも20%の症例でベースラインで観察されたものと同じ位置に現れることが示された。 αを0.05、検出力を80％、症例対対照比を1：2に設定し、195人の患者が必要と推定された
カテゴリー変数は頻度とパーセントで表現された。 連続変数は平均値（標準偏差、SD）で表した。 正規性の評価にはKolmogorov-Smirnov検定が用いられた。 カテゴリー変数はカイ二乗検定で比較し、連続変数は正規分布のデータの場合はStudentのt検定で、正規分布を示さないデータの場合はMann-Whitney U-検定で比較した。 2回の大腸内視鏡検査の結果の一致を調べるために、CohenのKappa検定を用いた。 オッズ比（OR）は95％信頼区間（CI）で計算され、CIが1.0を含まない場合は、変数間に有意な関係があることを示した。 データ間の差は、両側p値が0.05より小さいとき、統計的に有意であるとみなされた。
まず、両方の大腸内視鏡検査の結果を分析した。 そして、ベースラインとサーベイランスの大腸内視鏡検査における同一部位の再発率の一致率を算出した。 さらに、ポリープの特徴や組織学的特徴など、同一部位での再発に寄与する可能性のある因子を評価した。 USA）、IBM®、Mac OS X用コンピュータソフトウェア（バージョン21）を用いて行った。
結果
インデックス大腸内視鏡検査でポリープがあった2回の高画質大腸内視鏡検査を受けた患者346人のうち、78人がサーベイランス大腸内視鏡検査でポリープがなかった。 そのため，合計268名の患者が試験に登録された（図1）。 患者は平均年齢64歳（SD 10），29歳から82歳で，男性が64.9％を占めた。
両大腸鏡検査の平均間隔期間は37（SD 20）カ月であった。
初回および監視大腸検査で見つかったポリップの特徴を表Iに記載する。 初回大腸内視鏡検査で検出・切除されたポリープの平均数は3.0個（SD 2.0）であり，監視大腸内視鏡検査ではこの数は2.3個（SD 1.2）以下であった。 ポリープの大きさは、初回の大腸内視鏡検査では平均 10.9 mm (SD 8.7) 、2 回目の大腸内視鏡検査では平均 6.9 mm (SD 5.5) と小さくなっている。 形態は0-Ip型が34.8%、0-Is型が65.2%で、2回目の大腸内視鏡検査でも無柄の形態が優勢であったが、0-Is型の割合が83.3%と、より高い割合で観察された。 初回大腸内視鏡検査では、近位結腸に42.5％、遠位結腸に75.0％、直腸に30.2％のポリープが見られたが、腺管構造は両者で類似していた。 監視大腸内視鏡検査でも同様の分布であり，近位側結腸52.6%，遠位側結腸60.1%，直腸25.0%であった。 大腸内視鏡検査間のポリープ位置の一致率は全体で 44%であった。 表 II に同一結腸部位での再発確率を示す。 全ての結腸セグメントにおいて、同じ部位でのポリープの再発の危険性は高い。 このリスクは近位結腸（OR 3.5; CI 2.1-6.0）と遠位結腸（OR 3.8; CI 2.1-6.8）とも同様で、次いで直腸（OR 2.6; CI 1.5-4.6) p < 0.001 であった。 カッパ値は、近位結腸と遠位結腸でそれぞれ0.29（95％CI；0.19-0.41）と0.27（0.16-0.38）であり、一致の強さはまずまず、直腸では0.20（CI 0.08-0.33）で、一致度は低いことを意味したp<0.00。001（表III）。
同部位でのポリープ再発に寄与しうるさまざまな要因の分析では、統計的に有意な差はない（表IV）。 しかし、生検鉗子（68.3%）やスネア（61.4%）に比べて粘膜下注入法で切除した場合（70.4%），低悪性度（66.7%）や高悪性度異形成（66.7%）に比べて過形成ポリーブ（75.7%）では同じセグメントで高い再発率がわずかに優勢であった。 組織学的断端に差はなく，Rx（68.1％）が完全切除（53.3％）より多かったが，統計学的有意差はなかった（p＝0.511）。 また、層別化後の同一部位での再発確率は、進行腺腫（70.8％）、非進行腺腫（61.9％）、過形成腺腫（75.7％）で差がなく、p＝0.216であった。 大腸内視鏡検査の間隔と同一部位のポリープの再発は関連しなかった（36ヶ月対38ヶ月）。
Discussion
我々の研究では、最初のポリープ部位と再発した部位に著しい関連があることが分かった。 すべての大腸セグメントにおいて、ベースラインの大腸内視鏡検査でポリープが存在すると、サーベイランスの大腸内視鏡検査で同じ部位に再発するリスクが有意に高くなる。 このリスクは遠位結腸で約 4 倍高く、近位結腸がそれに続く。 このような高い位置の一致の説明にはいくつかの可能性がある。 まず、ポリープ切除歴のある患者においては、大腸内視鏡医は過去にポリープが検出された部位に注意を払うようになる可能性がある。 もう一つの理由は、不完全な切除によるポリープの再発である。 再発要因として不完全切除を減らす目的で、扁平で大きな病変は除外した。 また、本研究では、組織学的切除断端（完全切除と残存病変）は再発率に関与していない。 ポリープの見逃し率は約20％であり、病変の大きさが小さくなるにつれて増加する(14)。 腺腫の見逃しもポリープの再発を説明しうるが、我々は質の高い大腸内視鏡検査のみを選択することにより、この要因を減らすように努めた。 この高い限局性一致率のもう一つの可能性は、新しい病変の発生に関連するものである。 これらの新病変は、ポリープ切除後の抑制効果の消失によるもの（7）、あるいは反復・持続する炎症や傷害など発癌に有利な局所作用によるもの（9）とも考えられる。 さらに、これらの新たな病変は、異なる発がん経路、より速い発がん経路と関連している可能性がある。 ポリープ切除後の間隔癌は、前回のポリープ切除のセグメントで予想されるよりも頻繁に出現することが実証されている（9）。 本研究は、ポリープも同じ場所で再発する傾向があることを示し、これらの以前の知見を補強するものである。 間隔癌の場合、70-80%は新しい病変よりもむしろ欠落した病変が主因であることが研究で示されている(15,16)。
腺腫再発率は、最初の大腸カメラ検査から3-4年後に30-40%程度と推定されていることが分かっている(8,17)。 監視大腸内視鏡検査における腺腫の再発リスクは、前回の検査所見に依存する。 進行した腺腫や多発性腺腫ではそのリスクは高い(7,10,18)。 この仮定に基づき、我々はポリープの特徴（サイズ、形態、組織型）、切除断端（過形成組織や腺腫組織の存在）、ポリペクトミーに使用された技術を分析した。 同じ部位での再発に寄与するような統計的に有意な因子は見つからなかった。 進行した腺腫で層別化しても、再発要因はなかった。
過形成ポリープのみの大腸内視鏡検査後の監視大腸内視鏡検査で腺腫が発見される確率には関連がないようである(19)。 本研究では、組織型は同一部位での再発に寄与しないが、2回目の大腸内視鏡検査ではhyperplasic polypの数が増加することがわかった。 過形成性ポリープは正常な細胞成分で構成されているため、粘膜の過形成を誘発する局所反応として正当化される可能性がある。 過形成病変は、特にK-rasだけでなく、BRAF変異を獲得する可能性があり、これらの病変は癌に変化する可能性がある(20-22)。 過形成ポリープだけでなく、鋸歯状ポリープもCRCの可能性がある(23)。 鋸歯状ポリープは 2 回目の大腸内視鏡検査でより頻繁に確認された（再発要因としては寄与していない）。 このことは、病理医が解析を行った時期の違いによって説明できるかもしれない。 通常過形成と分類される鋸歯状ポリープは、現在では鋸歯状腫瘍と同じグループに分類されている。 無柄鋸歯状ポリープや鋸歯状腺腫は通常小さいか平坦で、成長が早く、発癌の経路が異なる可能性があります。 また、不完全切除の割合が高い(24,25)。
我々の研究には限界がある。 研究対象は小さなサンプルを含み、レトロスペクティブに記録され、大学病院で行われたため、これらのResultsは一般集団を代表していない可能性がある。 本研究では、喫煙（26）、赤肉消費、高体重指数（27）など、がん・ポリープ発生に関連する潜在的な危険因子も、アセチルサリチル酸や非ステロイド性抗炎症薬（28）、果物摂取（29）などの防御因子も含めていない。 高度な訓練を受けた大腸内視鏡医がすべての大腸内視鏡検査を行ったが、チームにはベースラインからサーベイランス大腸内視鏡検査に変更した医師が数名含まれていた。 さらに、先に述べたように、腺腫の見落としの可能性を常に考慮しなければならない
結論として、ベースラインと監視用大腸内視鏡検査でのポリープ位置には有意な関連があるようである。 このことは、過去にポリープを切除したセグメントを慎重に検査するよう警告するなど、大腸内視鏡検査の技術的な実行と精度の点で将来的に示唆を与えるかもしれない。 また、切除したポリープ近傍の粘膜の組織学的特徴や分子的特徴を残存粘膜と比較することで、Field Effectの役割を探ることも興味深いと思われる。 これらの知見はさらなる研究が必要であり、理想的にはより多くの研究対象者を対象とした前向き多施設共同試験によるものである
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