児童青年精神医学の未来を切り開く

世界人口の約3分の1を占める児童と青年たち。 彼らは、精神障害の発症に対して特に脆弱なグループである。 精神障害のおよそ2分の1は14歳までに発症し、25歳までに75％が発症する。 さらに、精神障害や物質使用障害による障害調整余命年数（DALY）の4分の1は、世界全体で青少年に起因している。 19世紀半ばにゆっくりと出現した後、児童・青年精神医学は20世紀初頭に認められた医学専門分野となった。 この間、心理学や哲学に関するさまざまな意見や対立から、また実証的な発見から、多くの進歩を遂げてきました。 子どもの精神医学的ニーズの認識は、1909年にWilliam Healyによって始められた最初の児童相談所から始まった。 その後、ジョンズ・ホプキンス大学に児童精神科クリニックが設立され、レオ・カナーによる最初の児童精神医学の教科書が出版されたことで、これは持続されることになった。 さらに、メラニー・クラインとアンナ・フロイトによる児童精神分析、ピアジェによる認知発達、ヴィゴツキーによる心理社会的発達、ボウルビーによる愛着の枠組みなどの発展により、発達期の精神病理学への関心が高まったのである。 児童青年精神医学は、その発展とともに、一般精神医学、発達心理学など、多くの学問分野の要素を統合するようになりました。 児童相談所の出現により、小児期の精神保健に公衆衛生の視点が強く求められるようになった。 20世紀半ばには、小児期の精神病、自閉症、躁うつ病、睡眠障害に関する研究や、ICDやDSMの様々な繰り返しにより、診断のカテゴリーが明確になり、時には発達の視点も取り入れられるようになった。 1960 年代以降に行われたより系統的な疫学的研究により、子どもの精神・行動障害の有病率が明らかになり、神経生物学、遺伝学、社会的決定要因に関する調査への道が開かれた。 十分な注意と投資がなされなかった結果、児童青年精神障害の有病率は減少の兆しを見せず、実際、自閉症スペクトラム、うつ病、物質使用障害のレベルが上昇している証拠がある。 最大の障害は個々の子どもや青年にあるが、幼少期の精神障害の悪影響は、社会の混乱、生産性の制限、医療費の増加、将来の世代の幸福の低下など、その家族、学校、地域社会にまで及ぶ。 その一因は、適切な児童・青年期精神医学の人材を育成することに劇的な失敗をしたことである。 高所得国では、児童精神科医は人口10万人あたり1.19人ですが、世界の子どもや青少年の大部分を占める中低所得国（LMICs）では、その数は人口10万人あたり0.1人未満です。

児童青年精神医学は、人生の早期に生じる精神疾患に関連して増大する公衆衛生上の問題に対応するユニークな立場にあります。 しかし、これらの課題に対応するために、この分野はいくつかの変化を考慮しなければならない。 このような背景から、児童青年精神医学の将来について、世界精神医学会児童青年精神医学部会（WPA CAP）、国際児童青年精神医学・関連専門職協会（IACAPAP）、世界幼児精神保健協会（WAIMH）、国際青年精神医学・心理学会（ISAPP）、国連健康に対する権利特別報告者、WHO精神保健・薬物依存部門の代表、その他の専門家が検討しました。 私たちはこの機会に、今後10年間の児童青年精神医学のための4つの合意された優先事項を概説します。

1. 精神障害に直面している子ども、青年、および家族にケアを提供するために必要な労働力を増加させる。

2. 児童青年精神衛生サービスをより幅広い公衆衛生ニーズに対応するよう再方向付けする。

3. 研究と研究訓練を増やすとともに、新しい研究成果を迅速かつ効率的に臨床と研究訓練に統合すること

4. アドボカシーの努力を増やすこと

労働力を増やす

児童思春期精神医学者の不足はすべての国で起こっていること。 65年前に全米児童青年精神医学会（AACAP）が設立された米国でさえ、推定される国家のニーズに対応するために必要な児童青年精神医の数の4分の1以下（現在は9000人）しかいません 。 LMICsでは、児童青年精神科医の数はさらに少なく（人口10万人あたり0.1人以下）、このような状況です。 このような状況には多くの理由があります。トレーニングの機会がないこと、経済的な報酬が不十分であること（児童青年精神科医は他の医師よりも収入が少ない）、トレーニングに時間がかかること（児童青年精神医学の大学院プログラムは医学部卒業後最長6年）、児童青年精神科医の専門的・社会的地位が低いこと、精神科医は「本当の医者」ではない、児童青年精神障害は「本当の病気」ではないという一般市民の認識から、精神病に関するスティグマがあること、などがその理由と考えられます。

精神科医は歴史的に児童・青少年精神保健サービスの中心的存在であったが、多職種によるサービスも歓迎すべき成長を遂げてきた。 この集団に取り組む専門家の規模と範囲をさらに拡大するためには，児童青年精神科医だけでなく，臨床心理士，小児科医，ソーシャルワーカー，一般精神科医，看護師，プライマリケア従事者，その他の医療専門家にも，より多くの訓練を提供する必要がある。 この拡大は、決して容易なことではないでしょう。 児童青年精神科医、一般精神科医、小児科医、プライマリケア医、その他の専門医、看護師、ソーシャルワーカー、その他のヘルスケア専門家など、複数の専門分野に適応した、現職前・現職中教育向けのカリキュラムは明らかにギャップがあるのです。 mhGAP Intervention Guide（IG）のような非専門家向けの一般的なメンタルヘルス研修のマニュアルはすでに存在しますが、複数の専門分野に適応し、現職前・現職中教育の両方に向けた児童・青年期のメンタルヘルス研修マニュアル（すなわちChild mhGAP-IG）が必要とされています。

最近では、プライマリーケア提供者のメンタルヘルス能力を高めるために、プライマリーケア環境にメンタルヘルスサービスを統合する有望なモデルがいくつかある（チームミーティング、電話やテレビ会議での相談、その他のプリセプターシップを通じた患者ベース/リアルタイム教育を重視したプロジェクトECHOなどの共同ケアモデルなど） 。 8061>

児童思春期精神保健の労働力の規模を拡大するには、必然的に他の戦略が必要となる。例えば、児童思春期の精神保健ケアを学部生と大学院生の両方にとってより魅力的な選択肢にする、研修職を確実に拡大する、児童思春期精神保健専門家に他のヘルスケア分野と同様のレベルに達する金銭的報酬を提供する、などが挙げられる。 神経科学、心理学、社会科学の急速な発展に対する認識や、より公衆衛生的な視点の採用、診療所の枠を超えた仕事の拡大など、研修プログラムは、未来の児童・青年精神科医にこれまでとは異なるスキルを身につけさせる必要がますます高まるだろう」

Reorienting Child and Adolescent Mental Health Services

多くの国で、児童青年メンタルヘルスサービス（CAMHS）が需要の増大と資源の減少への対処に苦労している。 その結果、CAMHSはますます精神障害のある最も急性の患者のみをケアすることを余儀なくされ、予防や早期介入のための資源がほとんど、あるいは全くない状態になっている。

CAMHSの主な課題は、資源の不足（児童青年精神科医の不足が深刻であることを含む）である。 サービスに対する需要が減少する見込みがないため、CAMHSは既存の資源を最適化し、公衆衛生やプライマリーケアと再び関わりながら、スティグマやその他の課題にも取り組み、より多くの資源を集めるための革新的な方法を見つける必要がある

既存の資源の使用を最適化することが最初の一歩となる。 児童青年精神科医や博士号取得レベルの心理学者が提供する直接サービスは，他の専門家が提供するサービスよりも費用がかかる。 したがって、サービス提供者のバランスを考慮し、関連する専門家を含めることで、同じ限られた資源を利用しながらサービスを拡大する機会を生み出すことができる。 この取り組みには、教師やその他の援助専門家だけでなく、プライマリーヘルスケア提供者（小児科医、開業医、上級実践看護師など）も含まれなければならない。 適切な準備と訓練があれば、一般的な精神障害に直面している子ども、青年、家族に対して、関連する専門家がケアの本質的な要素のいくつかを提供することができる。 そして、児童青年精神科医は、以下のことに焦点を当てることができる。 (1）初期診断評価、（2）最も複雑なケースのケア、（3）関連専門家とその仕事へのサポート、に集中することができる。 この戦略によって、より多くの専門家がより重要で複雑な症例を診ることができ、非専門家がどのように治療を行い、いつ専門家に相談すればよいかを教育することができる。 他の医療専門分野での予防的介入（例：ワクチン、抗脂肪剤）とは異なり、児童・思春期の精神保健における予防的介入は、影響が最小限か短期的なものであると考えられがちだが、実際には、将来の集中的で高価なサービス（例：入院や住宅）の必要性を回避する上で、長期的に大きな価値を持つものである。 言い換えれば、子どもや青年の健全な発達を育み、子育てを支援し、早期かつ予防的な介入を行うことで、子どもや青年の精神疾患の負担やそれに伴うCAMHSの必要性を減らすことができる。

子どもや青年の精神科医は、理想的には、公共精神保健分野の多職種チームのメンバーとして、精神疾患の予防や精神衛生の増進に生物心理社会的観点から貢献することであろう。 例えば，児童思春期精神科医は，一般的に学校と協力してメンタルヘルス・リテラシー・プログラムを実施し，レジリエンスを促進し，児童や青年が健全な発達，ひいては幸福で生産的な成人生活に必要な要素を獲得できるようにする。

CAMHS はパブリック・メンタルヘルスと再係合するだけではなく，デジタルヘルス介入（DHI）を活用してサービスへのアクセスを向上させなければならない。 DHIの開発は次の3つの仮定によって推進されてきた：若者は対面式の介入よりもデジタル式の介入を好む，DHIは他の方法では利用できないかもしれない根拠に基づいた治療へのアクセスを大幅に改善できる，そしてDHIはセンターベースのケアよりも効率的かつ経済的であるように思われる。 子供や青年のうつ病や不安に対する介入にコンピュータやインターネットを使用することを支持する証拠が増えてきている。 8061>

精神障害を持つ子供や青年を支援するための追加的な資源を得るには、強力な政策、つまり政治的支援が必要である。 親が自閉症スペクトラムの子どもへの専門的なサービスを主張し，人々の認識を高め，意思決定者に社会的・政治的圧力をかけている国では，効果的なアドボカシーの例がある。 8061>

経済的な理由だけでなく、スティグマがCAMHSの資源不足の原因である可能性がある。 スティグマは、資源の配分を制限し、たとえ治療が可能であっても、若者や家族が治療を求める意欲を失わせる。 スティグマは、青少年の精神疾患に対する誤解と関連していることが多い。 また、文化的に適応した、発達段階に応じた、証拠に基づく介入の不足につながることもある。 スティグマに加え、アクセス、関与、早期発見、治療に対する他の障壁があり、それは難民の子ども、ストリートチルドレン、ホームレスの家族、ケアプログラムの若者、若年犯罪者、性別不適合者、戦争や暴力の犠牲者、社会的・経済的不利に直面している人などの脆弱な集団にとってさらに顕著である。 これらの青少年の複雑なニーズは、サービスの調整、共同ケア経路、統合された心理社会的ケア、一般医療サービスにおける精神科サービスの組み込みの重要性を浮き彫りにしています。 8061>

新しい視点を研究および研究トレーニングに取り入れる

過去10年間で、環境および発達プロセスが脳、行動、感情、認知の発達に及ぼす影響や、そうした発達における摂動に関する研究や概念的理解が非常に高まってきた。

今後数年間、児童青年精神医学は、科学を実践に移すことが期待できる幅広い研究領域から大きな利益を得ることができるだろう。 関連する分野としては、遺伝学、発達神経科学、発達心理学、疫学、表現型、新しい治療標的、医療経済、公衆精神衛生などがある。 これらの分野への投資により、児童・青少年の精神障害の予防、早期かつ正確な診断、より効果的で費用対効果の高い治療が促進されるでしょう。 8061>

疫学

大規模で代表的な人口調査や登録調査から正確な有病率データが得られつつあり，発達性精神病理に罹患している人の数がかなり多いことが示されている。 しかし，小児期発症の精神疾患の表現型の幅とバリエーションに関する洞察を提供するためには，より多くの研究が必要である。 これらのデータは、病態生理、診断、治療に対する我々の理解に変化をもたらすだろう。 さらに、発達性精神病理に直面している正常な発達とその変化をより明確に示すために、縦断的研究が必要であろう。 中低所得国（LMICs）は、全体として子どもの数が最も多く、また、子ども時代の有害な体験にさらされる子どもの数が最も多いことから、これらの国における児童・思春期の精神疾患に対する理解を深めることが急務となっている。 最も洗練された児童・思春期精神医学の研究は高所得の環境で行われており、一方、LMICsの精神衛生介入研究は、規制がほとんどない地域を利用することが多い医薬品試験が主体となっています。 LMICsにおける児童・青年期の精神保健研究を実施する能力は向上しているが、依然として限界がある。

Toward better phenotypes and diagnostic systems

DSM 5とICD 11は、カテゴリー診断は強固で重要ではあるが、明確な限界もあることをさらに証明するものであった。 カテゴリカルなアプローチの使用は，明白な症状や個人ごとの根本的なメカニズムのばらつきの重要性を組織的に過小評価することにつながる可能性がある。 この分野では，発達性精神病理学のあらゆる側面の特徴をより完全に記述しようとするため，新しいモデルや表現型決定のためのツールの開発が必要であろう。 これらのツールを検証し、標準的な臨床診療の一部として使用できるようにするためには、さらなる研究が必要であろう。 進化する脳画像技術（fMRI、MEG、fNIR、EEGなど）を用いた研究は、健康および疾患における脳のシステムバイオロジーに対する洞察をもたらし、脳内の機能要素や発達性精神病理学におけるその役割を定義する新たな機会を創出することになろう。 障害や表現型の病因論的理解を明らかにするためには、精神病理学の遺伝学（コーディング領域とノンコーディング領域、エピジェネティクスと遺伝子発現に関する研究を含む）のさらなる研究が必要であろう。 注目すべきは、ストレスや炎症プロセスが発達中の脳に影響を与え、グリアや他の脳機能に直接、あるいは影響を与えることで発達性精神病理が出現するという証拠が増えつつあることである。 この新しいターゲットの少なさは、カンナビノイド、グルタミン酸、その他の脳内メッセージシステムに対する関心の高まりとともに変化しそうである。 炎症、メタボロミクス、遺伝学的研究の進展に伴い、これらの新しいターゲットが同定されることでしょう。 新しい発見は、オプトジェネティクスやCRISPR（Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats）-CAS9などの新しい技術に道を開き、発達性精神病理を治療するための全く新しい戦略を生み出す可能性があります。 環境への介入もまた、さらなる探求の機会を提供し続け、おそらく有害な曝露（生物学的および心理学的）を緩和するための新しい戦略につながるであろう。 エビデンスに基づく心理療法（個人およびグループ）や、特定の症状、障害、発達段階を対象とした行動療法やペアレントトレーニングをさらに発展させることも同様に重要であろう。 それは、CAMHSで使用される介入の経済評価のより広範な視点を必要とし、健康、社会、教育、刑事司法サービスなどのすべての社会部門に関連するコストと節約、そして生産性の損失、家族の不安定、自立の欠如などの他の影響を説明する必要がある。 QALYs（CHU9DやChild Health Utility instrumentなどを用いた質調整生存年）などの一般的な成果指標を用いた経済評価を臨床試験にうまく組み込むことができれば、CAMHSへの資源配分を検討する際に特に有用であろう。 予防研究は、異なる文化や地域における広範な潜在的予防戦略（学校を基盤としたもの、家族、社会システムなど）を探求し、その証拠を提供することができる。 入念な計画により、標準的な試験で安全性、有効性、費用対効果を評価することができる。 発達の視点は、予防研究の重要な基盤であり、生涯にわたる正常および病的プロセスの経路、連続性、変化に関する洞察を提供するものでなければならない。 それは、研究を単一の原因物質という概念から遠ざけ、異なる、時には相互作用する原因因子を検討し、介入の最適点を特定しようとするものである。 8061>

Greater leadership in advocacy

Development and implementation of a multi-sector policy and strategic action plans for child and adolescent mental health is a high priority.この複雑性を考えると、児童青年精神医学と他の複数の分野が協力して、総合予防研究試験を成功させることが期待される。 このプロセスにおいて、児童青年精神科医の役割は明確に定義されなければならない。 多部門のメンタルヘルス政策は、精神障害の予防、早期介入、リハビリテーションに特別な注意を払いながら、精神障害の特定と治療に対する全体的で証拠に基づいたアプローチによって最もよく特徴付けられる。 効果的であるためには、多部門の児童・青少年精神保健政策が政府と地域社会のすべてのレベルに反映され、人権、サービスの組織と提供、人材開発、持続可能な資金調達、市民社会とアドボカシー、質の向上、情報システム、プログラム評価、スティグマへの対応計画などを含むことが重要である。 具体的な政策と行動のための共通の政策枠組みに到達するためには、政策立案者、地域機関、NGO、政府、その他の部門からの政治的意志とコミットメントが必要であろう。 国連子どもの権利条約は、子どもと青少年を保護するための国境を越えたコミットメントの中核をなすものである。 この条約は、子どもたちにあらゆる人権を保障し、個々の子どもの権利に関する国際基準を定めています。 幼児期の被曝は、将来の成長の基盤を損なうような形で形成的な発達過程に影響を与え、世代を超えて影響を及ぼす可能性があることから、心理的トラウマの予防に関するアドボカシーは特に重要な焦点となっています。 生後5年間の子どもに対する施設でのケアは、貧困にあえぐ家庭や、発達障害やその他の障害を抱える幼児を持つ家庭など、危険にさらされている家庭に対する地域ベースのサービスへの投資によって排除されるべき特別なリスクである。

幼児期の介入（精神衛生と社会情緒の発達に取り組むものを含む）は、十分な資金があれば一般医療のシステムに統合すべきです。 乳幼児は、その肉体的・精神的な未熟さと絶対的な依存性から、適切な法的保護を含む特別な保護とケアを必要とする。 乳幼児のニーズに敏感に反応する養育関係は、人間の発達にとって重要であり、それ故、乳幼児期の基本的権利を構成する。 健全で支持された子育ては安全で効果的な子育ての重要な部分であり、児童青年精神医学が提供する発達モデルの中心的テーマでなければならない

青年は特殊な集団を代表していると認識されるべきである。 一方では、地域社会は彼らの発達上の権利と完全な自律に向けた動きを尊重しなければならないが、他方では、彼らの能力がいくつかの機能領域において制限されている可能性があることを認識しなければならない。 したがって、青少年は健全な発達と回復力を育むために、異なるアプローチを必要とします。 彼らは暴力や搾取から保護されるべきですが、この時期に発達しつつある彼らの能力と能力を考慮したアプローチが必要です。 多くの国では、青少年のためのメンタルヘルスサービスは存在しないか、あるいは低品質の居住・入院サービスであり、時には人権を侵害し、薬物療法のみに依存している。 このようなサービスは、治療のための現在の知識と許容される基準を表していない。 すべての証拠は、適切なケアは、青少年を尊重し、彼らの進化する能力と自律性、および急速に変化する身体、感情、行動、社会、学問／職業、性的機能に配慮した地域ベースのサービスを通じて提供することができ、そうすべきであると示唆している。 青少年の精神保健サービスは、プライバシーと守秘性に対する青少年の権利を尊重し、彼らの異なる文化的ニーズと期待に対応し、倫理的基準を遵守すべきである

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