症例
65歳男性の老人ホーム入居者が、生産性の高い咳、発熱、低血圧で救急外来を受診し、市中肺炎と診断される。 タバコの濫用、高血圧、右中大脳動脈梗塞の既往がある。 入院時の検査ではヘモグロビン値が9.0g/dLであった。 入院翌日，低血圧は改善し，2リットルの輸液と抗生物質の投与でかなり良くなったとの報告があった． しかし、ヘモグロビン値は7.9 g/dLである。 出血の所見はない。 この入院患者に輸血を行うべきか？
概要
赤血球輸血をいつ行うべきかは、病院勤務医がよく遭遇する臨床上の疑問である。 急性出血、慢性出血、慢性疾患による貧血、溶血性貧血の患者には輸血が行われることが多い。
米国で輸血される赤血球の25%までが不適切であると推定されている1-4。 頻脈、低血圧、酸素飽和度の低下は、臨床医が輸血を決定する際に用いることのできるサインである。 組織低酸素に伴う心電図変化は、健康な成人のヘモグロビン値<5 g/dLで発生する可能性がある。 5 現時点では、赤血球輸血を行う生理学的理由である組織低酸素症の診断用血清検査は存在しない。 赤血球の使用は、患者を溶血性輸血反応、感染症、輸血関連急性肺障害に曝します。7,8 さらに、不必要な経済経費が発生し、希少資源が他の患者から転用されます。
病院勤務者は赤血球輸血の適応を説明でき、その使用に対する根拠と反対意見を理解する必要があります。 赤血球使用のリスクと利益を理解している医師は、知識の乏しい医師よりも輸血量を減らす傾向がある。 9, 10
データのレビュー
一般的な成果。 赤血球輸血の歴史は古く、1818年にJames Blundellが産後出血で失血した女性の救出に成功したことに始まるが、その適切な使用に関するエビデンスはほとんど蓄積されていない。 1980年代には、ヒト免疫不全ウイルスが発見され、血液製剤の安全性に関心が集まった。 例えば、ヘモグロビン10g/dLまたはヘマトクリット30%に言及した「10/30ルール」など、任意のきっかけによる輸血を支持しない文献が増加している9
観察研究では、赤血球使用と病的状態および死亡率の関連によって、懸念が提起されている。 宗教上の理由で輸血を拒否した外科患者1,958人のうち、ヘモグロビン値が<6.0 g/dLである場合に死亡率が増加した。 11 最近の包括的レビューでは、45件の観察研究で、外科、外傷、ICUの患者272,596人が対象となった。 このレビューでは、死亡率、感染症、多臓器不全症候群、急性呼吸窮迫症候群をエンドポイントとする研究が含まれ、輸血は病的状態および死亡率の高いリスクと関連すると結論づけられました12（図1、20ページ参照）
輸血に関連する感染症の高い割合は、術後外傷、急性外傷、手術中の消化器癌、冠動脈バイパス手術、股関節手術、火傷、重症患者および換気を要する患者で発生しています。 (図2、p.21参照）12 感染リスクの増加は、赤血球輸血によって引き起こされる一過性の免疫系抑制によるものと思われる。 大腸手術後の患者やICU患者の入院期間の延長は、輸血と関連しています13。
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Figure 1: 輸血と死亡リスクの関連（オッズ比と95%信頼
少ないランダム化比較試験のメタ分析では、赤血球を制限的に使用することが支持されています。 重症の内科および外科患者を対象としたこの無作為化対照試験では、制限的な輸血戦略（輸血トリガー<7.0 g/dL）が、自由な輸血戦略（輸血トリガー<10.0 g/dL）と同等の有効性が実証されています。 (図3、p.22参照）実際、試験の制限的な腕の患者は、病気が軽く、55歳未満で、自由に輸血された患者よりも死亡率が低かった。
この証拠により、血液の使用を制限すると、患者の転帰が改善するというコンセンサスが高まっています。 心血管系疾患のない患者では、ほとんどの患者がヘモグロビン値7.0g/dLを許容することを示唆する証拠がある5
心疾患患者
実験および臨床証拠は、心疾患患者が貧血に対してより寛容でないことを示唆するものである。 冠動脈疾患のある患者は、冠動脈疾患のない患者に比べ、赤血球輸血を行わない場合、有害な転帰をたどる可能性が高くなります11,16。
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Figure 2: 輸血と感染症合併症リスクの関連性（オッズ比 )
心筋は組織酸素抽出比に比べ酸素抽出率が高く貧血に対して敏感です 17,18…The my heartdium is the high oxygen extraction ratio compare to tissue oxygen extraction ratio, and more sensitive to anemia. 心疾患がある場合、輸血の閾値を高くする必要があるかもしれない。しかし、正確な推奨閾値はまだ議論の余地がある。 制限的な赤血球輸血戦略（ヘモグロビンを7.0 g/dL～9.0 g/dLに維持）は、心血管疾患を有するほとんどの重症患者で安全であると思われる14
急性冠症候群（ACS）の患者のデータはより矛盾している。 冠動脈疾患のある患者にいつ赤血球を投与すべきかについては、さらなる研究が必要である。 出血がコントロールされたら、貧血をどのように治療するかを決定する必要がある。 現在、急性または慢性のGI出血に対して輸血を行った患者と行わなかった患者の転帰を調べた研究はない
さらに、慢性GI出血患者に対していつ輸血すべきかを明確にした研究は行われていない。 急性GI出血と心血管疾患を有する患者を対象とした研究では、死亡率の増加が示されているが、特定の輸血トリガーの使用がこのグループの転帰に影響を与えるかどうかは不明である。
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図3：制限的戦略群と自由戦略群におけるICU入室後30日間の生存率のカプラン・マイヤー推定値
GI出血の患者では、赤血球を使用するには利用可能な証拠によって導かれるべきと専門家は感じている。 22
Back to the Case
我々のケースで述べた患者は、組織低酸素血症の臨床症状や徴候がない限り輸血を行うべきではありません。
Bottom Line
組織低酸素症の臨床症状、症状性貧血、ヘモグロビン<7.0 g/dLがなければ、活動性ACSや冠動脈疾患の基礎疾患がない限り赤血球輸血は推奨されません。 TH
Dr.Dresslerはアトランタのエモリー大学病院一般内科の准プログラムディレクター、医学部助教授である。 VanderEnde博士は、アトランタのエモリー大学病院一般内科の医学部助教授である。
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