大腸がん

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大腸がんを発見するために用いられる検査がいくつかある。 患者さんから医師に報告された症状に基づいて、病歴を聴取し、症状、家族歴、危険因子などをアナムネシスで詳しく説明します。 また、医師は直腸診を含む完全な身体検査を実施します。 得られたデータに基づいて、診断を確定し、臨床病期を決定し、治療計画を確立するために、追加の検査または診断テストを要求する。

直腸検査編集

直腸検査は、大腸がんの20％を触診し、隣接組織への固定の度合いを評価するために使用することができる。 直腸指診では、ペクチネウムラインからほぼ8cm上まで到達することができます。 大腸癌のほぼ半数は脾角付近に発生する（アクセスできない）ことが分かっているが、残りの20％は触診が可能である。 直腸癌の場合、癌の大きさ、固定度、潰瘍の有無、隣接するリンパ節や臓器の状態、腫瘍の遠位端から肛門縁までの距離を評価するために、直腸の精密検査が必要である。

直腸診は、男性では前立腺がんのスクリーニング検査として、女性では骨盤内検査の一部として、また直腸の腫瘤を検出する安価な方法として、40歳以上の成人の定期健康診断の一部として行われるべきものです。 直腸指診は範囲が狭いため精度が低く、大腸がんの唯一の検査として推奨されていませんが、S状結腸鏡や結腸鏡の導入前に行う必要があります。

この方法は広く知られており、簡単に行うことができますが、ほとんどの腫瘍は指先の届く範囲にはなく、触知できたとしても予後は不吉な場合が多いのです。

便潜血検査編集

便潜血検査（FOBT）は、糞便中の目に見えない血液を検出するために使用されます。 ポリープや腺腫、大腸腫瘍の表面にある血管はもろく、便の通過時に容易に損傷してしまうことが多いのです。 通常、損傷した血管からは少量の血液が便として放出されます。 まれに、便が赤くなるほど出血することがあります（赤色出血または血便症）。 PSOHは、化学反応によって血液の有無を検出する。 この検査が陽性であれば、がんやポリープ、あるいは痔や憩室炎、炎症性腸疾患など、他の出血の原因がないかどうかを調べるために大腸内視鏡検査が必要です。 食べ物や薬はこの検査結果に影響を与える可能性があるので、以下のものは避けてください：

  • イブプロフェン（ネオブライフェン、エスピディフェン）、ナプロキセン（ナプロキシン）、アスピリン（アスピリン）などの非ステロイド抗炎症薬（NSAID）は胃腸の出血があるので検査前の7日間、避けてください。
  • 検査の3日前から、サプリメントか柑橘類の果物やジュースから250mg以上のビタミンCを摂取すると、検査薬品の働きを妨げるからです。
  • 赤身の肉には血液と間違われるヘムグループが多く含まれているので、検査の3日前からです。

このテストを受ける人には、自宅で便または便のサンプルを得る方法を説明した詳しい説明があります（通常3サンプルです）。 その材料は、医師の診察室や臨床検査室に届けられ、さらに詳しく分析されます。 医師が直腸指診で採取した便サンプルの検査は、PSOHの検査としては適切ではありません。

PSOHは理想的に実施されていますが、早期発見技術としては重要な限界があります。 大腸がん患者の約50％がPSOH陰性（偽陰性）であり、これは大腸がんの断続的な出血パターンに関連する事実である。 無症状者のコホートで無作為化試験が行われた場合、2〜4％がPSOH陽性となる。 しかし、このうち大腸がんであるのは5〜10％（90〜95％は偽陽性）、20〜30％は良性のポリープであることが分かっています。 したがって、無症状の PSOH 陽性者の多くには、大腸新生物は発見されな い。 しかし、PSOHが陽性であった人は、S状結腸鏡検査、バリウム注腸検査、大腸内視鏡検査など、さらなる医学的検査を計画的に受ける必要がある。これらは不快で費用がかかるだけでなく、低いながらも重大な合併症を引き起こす危険性がある。 OSHPが陽性であることが判明した少数の潜伏性新生物患者が予後良好で生存期間が延長されれば、これらの研究のコストは正当化されるだろう。

ある医師会にとってOSHPのみに基づく集団ベースのスクリーニングは勧められないが、そうでない医師会もある。 この方法を検討した試験は、十分にデザインされた無作為化試験で約30万人の参加者があり、十分に成熟しています。 彼らは、死亡率減少が存在することを示したが、PSOHに使用される技術によっては、死亡率減少は緩やかで、観察バイアスを補正した後、大腸がん死亡率の減少は統計的に有意でなかった。 テストが一見シンプルであることは、その普及を支持する論拠にはなり得ない。 現在、PSOHにはいくつかの種類がある。最も古いのは、便中のヘムグループペルオキシダーゼ活性の有無を調べるグアイアックテストで、これは多くの偽陽性をもたらすものである。 また、ヒトのヘモグロビンの無傷の部分を検出するモノまたはポリクローナル抗体からなる免疫組織化学的検査もあり、これはヒト以外のヘモグロビン（赤肉、ビタミンCなど）による偽陽性を減らすことができます。 最近、DNAの突然変異を検出する免疫組織化学的検査が見られるようになり、K-ras、APC、p53など15個の頻度の高い異常を見つけることができるようになった。 4105>

S状結腸鏡検査編集

大腸内視鏡は、指の太さほどの細くて柔軟な中空の光のある管です。 直腸から大腸の下部に挿入します。 医師はS状結腸鏡を覗いて異常を発見するだけでなく、ビデオカメラやビデオモニターに接続することで、よりよく可視化し、映像資料として記録することができます。 この検査は、多少不快に感じるかもしれませんが、痛みはありません。 長さが60cmしかないため、大腸の半分以下しか見ることができません。 S状結腸鏡検査の前に、結腸下部を洗浄するために浣腸を行う。

早期発見戦略は、早期病変の60%以上が直腸S状結腸に存在し、したがってS状結腸鏡で到達可能であるという仮定に基づいている。

この手法には、以下のような重大な問題がある。

  1. 直腸S状結腸鏡によるスクリーニングにかかる多額の医療費は、著者によっては約60ドルと報告されている。60,000ユーロ
  2. 無症状のアメリカ人患者を対象に、大腸がん予防のために3～5年ごとにこの検査を行うことの利便性について説明したところ、この検査を受けることに同意したのはわずか13％だったことから、この手法に対する患者のアドヒアランスの欠如が指摘されています。
  3. 穿孔は1000～10000回に1回、出血は1000回に1回発生すると報告されており、処置に伴う異所性リスクの可能性

Rigid proctosigmoidoscopyEdit

これは大腸癌の20～25%を検出できるライト付きチューブである。 リスクのある40歳未満の成人のスクリーニングに有用である。

Flexible SigmoidoscopyEdit

Sigmoidocopyは長さ6cmの繊維状の器具で、左大腸の探査に有用で、脾角まで達することが可能である。 完全な腸管準備を必要とせず、治療的ポリペクトミーに使用する必要はなく（特殊な状況を除く）、最も一般的な癌の50％を検出することができます。

ColonoscopyEdit

大腸癌の内視鏡画像診断

この検査では結腸全体、直腸、通常は回腸末端の粘膜を観察することが可能です。 大腸内視鏡は、先端にビデオカメラを搭載した長さ160cmの軟性チューブです。 大腸内視鏡検査は、直径1cm以下のポリープを発見する最も正確な方法です。 また、生検、ポリープ切除、出血のコントロール、狭窄部の拡張が可能です。 直腸癌の場合、硬性S状結腸鏡で直腸を観察し、適切な生検を行い、閉塞のリスクを予測し、腫瘍の遠位端から胸骨線までの距離を慎重に測定する必要があります。 現在、大腸内視鏡検査は最も正確で完全な大腸の検査ですが、この検査とバリウム注腸は互いに補完し合うものと考えるべきでしょう。 大腸内視鏡は、S状結腸鏡の長いバージョンです。 直腸から盲腸に挿入し、結腸全体の粘膜を観察することができます。

3cm以下の小さなポリープが見つかった場合、通常はポリペクトミーが可能です。 ポリープの種類によっては、がんでないものでも悪性化することがあるため、通常は切除することになります。 内視鏡的ポリープ切除術は、大腸内視鏡にワイヤーループを通し、電流を使って大腸壁からポリープを切り取る方法です。 可能な限り、ポリープは解剖病理学に送られ、悪性化した部分を顕微鏡で調べます。

大きなポリープや腫瘍、その他の異常が検出された場合は、生検が実施されます。 大腸内視鏡で生検を行うには、小さな組織片を採取します。 大腸内視鏡検査を行う前に、患者さんは通常の下剤以外の整腸剤を服用し、時には浣腸して大腸をきれいにし、視界を遮る便がないようにする必要があるのです。 大腸内視鏡検査では、静脈内鎮痛剤と鎮静剤が投与されるため、通常、痛みはありません。 大腸内視鏡検査は通常、外来で行われ、この検査のために入院が必要になることはほとんどありません。 便潜血検査が陽性である場合、S状結腸鏡検査でポリープや腫瘍が見つかった場合、バリウム注腸検査で疑わしい場合などに実施され、ポリープや大腸がんの家族歴がある場合、また50歳以上の人には推奨されます。

二重造影バリウム注腸編集

硫酸バリウムは、大腸を部分的に満たし、開くために使用される放射線不透過性の物質である。 肛門から細い管を挿入し、硫酸バリウムを投与します。 大腸がバリウムで半分くらいになったところで、患者さんをレントゲン台に乗せ、バリウムが大腸の中で分散するようにします。 その後、同じチューブから大腸に空気を送り込み、膨張させます。 これにより、大腸の粘膜を最もよく映し出すことができるのです。

大腸がんを発見するために最もよく使われる造影検査は、1cm以上のポリープを90％の感度で検出できる二重空気造影バリウム注腸検査です。 大腸内視鏡検査に取って代わられつつありますが、安価で身近な検査であるため、疑いの強い患者さんには、大腸内視鏡検査の実施待ちの間に利用することができます。 軟性S状結腸鏡検査とともに、大腸内視鏡検査に耐えられない患者さんや、がんやポリープの切除後の長期経過観察に有効な検査法として活用されています。 また、大腸内視鏡の通過を妨げる狭窄病変の場合にも有効です。 大腸がんを示唆する画像としては、

  1. “アップルスナック “画像、
  2. “ナプキンリング “狭窄（シグマの典型）などが考えられます。
  3. 植生性病変（特に上行結腸と盲腸）の画像化
  4. 固定補充欠損

Virtual colonoscopyEdit

大腸内視鏡やバリウム注腸のように下剤や洗浄浣腸で便を洗浄しなければなりません。 この検査では、大腸に造影剤を入れず、空気を吹き込んで大腸を拡張させるだけです。 その後、ヘリカルCTスキャンやスパイラルCTスキャンと呼ばれる特殊なCTスキャンが行われます。 この方法は、おそらくバリウム注腸検査よりも正確ですが、小さなポリープの検出には大腸内視鏡検査ほど有効ではありません。 大腸内視鏡検査に比べ、鎮静剤を必要とせず、短時間で行えるという利点があります。 しかし、ポリープや新生物が発見された場合、検査中に生検やポリープの切除ができないデメリットがあります。 バーチャル大腸内視鏡検査は、米国癌学会が大腸癌の早期発見のために推奨する「大腸癌検診ガイドライン2008」で、従来の大腸内視鏡検査を希望しない患者のための代替オプションとして、検査項目に加えられています。

その他編集

その他にも実施すべき検査があります：

  • 血液検査：血液検査では、腫瘍からの出血が長引いたために貧血になっていないかどうか、ヘモグラムが実施されるでしょう。 359>
  • 腫瘍マーカー：結腸・直腸がんは、CEA（carcinoembryonic antigen）やCA 19-9などの物質を産生し、血流に放出されるため、肝機能を評価する肝酵素も求められます。 この「腫瘍マーカー」を測定する血液検査は、大腸がんの治療を受けた患者さんの経過観察中に、他の検査と併用して行われることがほとんどです。この検査は、外科的切除後の大腸がんの早期再発について、長期的にモニタリングすることで予後を知ることができるためです。 これらの腫瘍マーカーは、医学的診断の感度や特異度が低下するため、大腸癌の早期診断、すなわち大腸癌にかかったことのない無症状の人に使用するべきではありません。 腫瘍マーカーのレベルは、癌に罹患している人では正常であり、癌以外の理由で異常となることがあります。 例えば、潰瘍性大腸炎、消化管の非がん性腫瘍、ある種の肝臓疾患や慢性肺疾患を持つ人の中には、これらのマーカーの血中濃度が高い人がいます。 喫煙もCEA値を上昇させます。

また、2010年から、大腸がんの新しい遺伝子腫瘍マーカーとして、大腸腫瘍の90％以上に見られる遺伝子のメチル化型（mSEPT9）が、フリーDNAとして血液中に通過して検出できるようになっています。 血漿中のmSEPT9の存在は、大腸癌に関連する新生物の可能性を示しています。 このマーカーは他の腫瘍ではほとんど見られません。

  • 生検：一般的に、何らかの検査で大腸がんが疑われた場合、大腸内視鏡検査で生検が行われます。 生検により組織学的あるいは病理組織学的な診断が下され、通常は確定診断となり、その診断に基づき治療が行われる。
  • 超音波検査：腹部超音波検査は腸の空気が画像に干渉するため、一般的には腹部を調べる検査としては適さない。 359>
  1. 直腸内超音波検査は、直腸に直接挿入される特殊なトランスデューサを使用します。 この検査は、直腸がんの場合、直腸の壁が侵されているかどうか、直腸周囲のリンパ節など近隣の臓器や組織に広がっていないかどうかを見るために行われます。
  2. 術中超音波検査は、外科医が腹腔を開いた後に行われます。 トランスデューサーを肝臓の表面に設置することができるため、この検査は肝臓の大腸がん転移の検出に非常に有効です。

術中超音波検査は、大腸の腫瘍の検出には使用することができません。

  • CT（コンピュータ断層撮影）：この画像検査は、大腸がんが肝臓や他の臓器に転移しているかどうかを判断するのに役立ちます。

特殊なCTスキャン、スパイラルCTは、非常に詳細で大腸がんの転移の診断にも有用です。 また、大腸がんの肝臓への転移を診断するために、門脈に造影剤を注入するスパイラルCT（ポー トグラフィー付き）も行われます。 CTガイド下針生検と呼ばれるこの方法では、患者さんはCT台に座ったまま、腫瘍の正確な位置に生検針を挿入します。 CTスキャンは、針が腫瘤の中に入っていることが確認されるまで続けられます。 針生検で小さな組織サンプルを採取し、顕微鏡で調べます。

  • 磁気共鳴画像装置（MRI）：大腸がんの腹部病変を見るために使用されます。 転移がある場合、脳と脊髄の非常に良い画像を生成します。
  • 胸部X線検査：この検査は、大腸がんが肺に広がっているかどうかを判断するために行われます。
  • PET検査：大腸がんの遠隔転移の存在を否定するために使用されます。
  • 血管造影：この検査は、放射線造影剤を血管に注入するものです。
  • 遺伝子検査：前述のように、明らかに遺伝性の要因を持つ大腸がんがありますが（診断者の2～5%）、それ以外（散発性、家族性）も遺伝性要因に影響されると考えられています。 近年、どのような人（あるいはその親族）が大腸がんのリスクが高いかを示す遺伝子がいくつか同定されています。 この遺伝子情報をもとに、大腸がんの発症リスクを評価する検査があります

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