Marcelle Michail, MBBS, FRCA
弁膜症
先天的疾患
虚血疾患
心筋症
The latest report on Confidential Enquiries into Maternal Death in UK (CEMD)was published at end of 1998, and relate to years 1994-6.The innovative report in the British, and the CEMD, the CEMD, the CEMD, the CEMD in the United Kingdom, and the United Kingdom, and the United Kingdom, the CEMD, the Concentive Research in Maternal Death in the United Kingdom. この期間、心疾患に直接起因すると分類された妊産婦死亡は39人だった。
妊娠中の人々の心疾患のパターンは、過去40年間にかなり変化している。 1961年以前は、心臓病の死亡のほとんどがリウマチ性心疾患に起因するものであった。 1994-96年では、心臓病の死亡の26％が先天性疾患に関連し、74％が後天性疾患であった
The role of the anaesthetist in the management of the mother with cardiacdisease
Understanding the nature of the disease and the normal impact of pregnancy oncardiovascular physiology will enable the obstetric anaesthetist to care for theseothers safely and effectively.This case of the mother is a heart disease.
出生前評価：女性は心臓専門医の治療を受けるべきです。また、理想的には妊娠24週頃に、そして34週頃に再び麻酔科医の診察を受けるべきです。 この時期には妊娠の生理的影響が最大となり、病状に影響を与える。
これらの患者の管理には、産科医、助産師、心臓専門医、麻酔科医の間の良好なコミュニケーションが不可欠である。 妊娠中の弁膜症
妊娠の生理学的効果は、母体の弁膜症に大きな影響を与える。 生理的影響のピークは、妊娠28～32週、陣痛、分娩、分娩後12～24時間の間である。
妊娠中の弁膜症のリスク
低リスク：
- 肺・三尖病
- 僧帽弁狭窄症 NYHA 1または2
- 小手術弁
中リスク：
- 肺・三尖病
- 小手術弁狭窄症 NYHA 2または2中等度リスク：
- 肺・三尖病
- 心房細動を伴う僧帽弁狭窄症
- 人工弁
- 僧帽弁狭窄症 NYHA 3または4
- 大動脈狭窄症
- 重度の肺高血圧をもたらす弁膜症
- 重度の左室機能障害を伴う弁膜症i.EF< 0.4
- Marfans症候群に伴う大動脈弁閉鎖不全
- 左胸骨端にGrade 1または2
- 収縮期駆出パターン
- 第2心音の強度と分裂は正常
- 他に異常なし
- Valsalva manoeuvre時に雑音の強さが増加しない
- 伝統的な教育では、僧帽弁疾患には局所麻酔が望ましく、その他の問題には手術分娩のための全身麻酔と陣痛のためのオピオイドで対処するよう提唱してきた。
- これらの患者を管理するためのより合理的なアプローチは、どのような技術が心血管系の変数、特に心拍数とリズム、前負荷、後負荷および心筋収縮力に及ぼすかもしれない影響を考慮することである。
- 大動脈弁狭窄症では、頻脈を避け、前負荷を維持し、静脈還流を確保し、後負荷の減少を避け、収縮力を維持することが主要な要件となる。
肺・三尖病
ハイリスクです。
妊娠中の雑音
無症状の成人の雑音の多くは、機能的には意味がないものである。 それらは特徴的である。
これらの雑音は妊娠中に非常によく見られるものである。 心エコー検査は構造的な異常を除外するために非常に有用である。
鎮痛・麻酔の管理
妊娠中の先天性心疾患
先天性心疾患（CHD）の早期緩和治療または完全治療の結果、チアノーゼ型CHDの女性の多くが出産年齢に達しているため、母親の合併症や新生児の死亡率と病的状態のリスクは高い。
母体の生命を危険にさらす可能性のある先天性問題は、重度の低酸素血症、不整脈、うっ血性心不全、血液の高粘度化と組織酸素化の減少につながる二次赤血球増加症などである。
妊娠後期の管理としては、安静、酸素投与、血栓塞栓症予防などがある。
症例報告では、手術または経膣分娩のいずれも、局所麻酔またはあまり頻繁ではないが全身麻酔でうまく管理されていることが示されている。
Eisenmenger 症候群
Eisenmenger 症候群は、中隔欠損や動脈管狭窄などの全身と肺の循環を直接つなぐ様々な CHD の結果である。
肺動脈圧は全身動脈圧に達するか、それを超える。
この疾患は30％から50％の高い死亡率と関連しており、ほとんどの患者は出産後に死亡する。 最新のCEMDでは、肺高血圧症によるすべての死亡例から浮かび上がる典型的な絵は、出産後すぐに臨床的な悪化と肺抵抗の増加である。
母体の転帰は、早期入院、肺血管疾患の重症度、出産後の非常に脆弱な期間における集中治療によって決まる。
妊娠中の虚血性心疾患
妊娠中の心筋梗塞はまれで、推定発生率は1：10000妊娠です。
危険因子には喫煙、「クラック」コカインなどの薬物乱用、晩産化の傾向が強まっていることがあります。
妊娠と出産によって心筋にかかる負荷は、既存の虚血性心疾患を持つ患者の狭心症、梗塞、心不全を促進する可能性がある。 また、高凝固性状態は冠動脈血栓症の一因となる。
妊娠の症状や徴候の多くは心臓疾患に類似していることがあり、診断を混乱させる。例えば、労作時の呼吸困難、起座呼吸、胸の不快感、末梢浮腫などである。 心電図では洞性頻脈、左軸偏位、STセグメント抑制、T波の平坦化または逆位、IIIリードのQ波を示すことがある。
しかし発作性夜間ディスチャージ、運動誘発性胸痛、持続性不整脈はさらなる調査に値するべきである。
心エコー図は、分娩患者における好ましい非侵襲的な調査です。
分娩管理
収縮のたびに、すでに増加している心拍出量が増大し、心仕事と酸素需要が増加します。 母体のストレスや痛みによって再頻拍が起こり、全身血管抵抗が増加すると、心筋の酸素消費量がさらに増加します。 硬膜外麻酔を段階的に導入し、フェンタニルを低濃度の局所麻酔薬の補充に使用して、心血管系の不安定性の程度を最小限にする必要があります。 局所麻酔が可能であれば、硬膜外鎮痛の発現が遅く、血行動態の変化も遅いので、髄腔内鎮痛の反応が速いよりも望ましい。 硬膜外麻酔の併用は、緻密で比較的心拍安定性の高い骨盤麻酔と、慎重に漸増された胸腰部ブロックを組み合わせたものである。 左心室の機能が低下している患者は、標準的なラピッドシーケンス導入や喉頭鏡検査に対する血行動態の反応に耐えられない。 エルゴメトリンは避け、心筋抑制を防ぐためにシントシノンをゆっくり投与する。
これらの患者では血栓塞栓症のリスクが高く、抗凝固剤、TEDストッキング、早期の移動が採用されるべきである。
常用薬はできるだけ早く治療し、母乳栄養への影響を考慮する必要がある。 妊娠前または妊娠後に発症することがある。 世界保健機関（WHO）では、制限型、肥大型、拡張型の3種類に分類している。
制限型心筋症
心室充満障害と収縮力低下を伴う収縮性心膜炎を模倣する。 陣痛時の管理としては、心筋収縮力のさらなる低下を抑え、心臓の充満圧を維持することが重要である。
閉塞性肥大型心筋症
この疾患は、妊娠中に血液量が増加するためしばしば改善し、診断が見落とされることがある。 不安、低血糖、激しい運動は交感神経の緊張を高めるため、内頚動脈のスパズムを増加させることがある。 硬膜外麻酔や全身麻酔で帝王切開を行った症例が報告されている。
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Peripartum cardiomyopathy
これは拡張型心筋症の変種で、3000-4000妊娠の1/4の発生率とされている。 診断基準は以下の通り：
- 妊娠末期または出産後5ヶ月以内に心不全を発症
- 心不全の特異的病因を持たない
- 妊娠末期以前に実証的な心疾患を持たない
主な症状は：母親の呼吸困難、咳、起座呼吸、動悸である。
管理：目標は心機能のさらなる低下を最小限に抑えることで、硬膜外麻酔と全身麻酔の両方が成功裏に行われている。 後者の死亡率は80%である。
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