要旨
全般性不安障害（GAD）は幼児期に発症するとされているが，不安症状の経時的減衰や認知・感情処理能力の発達に関する懸念は，正確な検出にとって複数の課題を提起している。 本論文では，これらの発達上の課題を項目レベルで検討するために，GADを持つ非常に幼い子どもの既知の症例報告を初めて紹介する。 5〜6歳の3名の児童を対象に、Diagnostic Infant and Preschool Assessmentを2回用いて、テスト・リテスト信頼性調査を行った。 1例は、保育者の報告からテスト・レテスト期間中に心配の減衰がみられたが、2年間の追跡調査ではみられなかった。 他の2例は、診断基準の全項目において安定性を示した。 これらの症例は、現在の診断基準がこの発達期に適していると思われることを示すのに有用であった。 診断の見落としの原因となりうる幼児に対する正確な評価の課題について考察した。 今後，この年齢層におけるGADの病因，治療，経過をよりよく理解するために，否定的感情の調節障害に関する研究と長期的なフォローアップが必要である。 はじめに
診断統計マニュアル第5版（DSM-5）では，全般性不安障害（GAD）は，診断された成人のほとんどが生涯にわたって不安を感じていたと報告しているが，思春期以前の発症はまれであるという意味で，一見矛盾した形で記述されている。 この矛盾は、幼児期におけるGADの発症はまれであり、青年期以前の個人が示す不安症状が後にGADへと発展すること、あるいは幼児期におけるGADの発症はよくあることで、この年齢におけるGADの発見は発達上の課題によって複雑化することを示唆している。 これらの発達上の課題の中で最も重要なのは、症状発現の安定性であろう。 Eggerら（2006）の2〜5歳児の調査では、1週間間隔で評価した場合のGADのテスト・リテスト信頼度κは0.39であり、評価した12疾患の中で2番目に低いものであった。 9309>
その他の発達上の課題としては，基準Aで求められる心配の種類（多くのことについて過度に心配すること）が，年長児や成人と比較して異なる場合があることである。 幼児は他のタイプの心配を反芻するよりも，過剰な安心感を求める傾向が強いかもしれない。 幼い年齢と養育者への依存によって、彼らの心配は分離不安障害と区別がつかないかもしれない。 幼い子どもは仕事や学校に通っていないため、心配の対象は必然的に家族や仲間に集中する。 また、基準Aで要求される悩みの数も成人と比べて少ないかもしれません。 幼児はより小さな社会的文脈の中で生活しているため、年長者に比べて悩みの数が少ない可能性がある。
また、DSM-5とは対照的に、国際疾病分類ではuncontrollabilityを要件としていないため、uncontrollabilityを基準として含めるかどうかも重要である。 基準Bのuncontrollabilityの要件は高度に内面化されており，介護者が発見することが困難な場合がある。 自己反省とメタ認知の能力は、7歳ではまだ生まれたばかりである。
発達上の課題にもかかわらず、最近の研究は、GADが非常に幼い子供における明確で分化した形態として存在することを示唆している。 2歳児と3歳児の1,110人のランダム集団サンプルにおいて，研究者は確証的因子分析を用いて，不安症状がGAD，強迫性障害，分離不安障害，社会恐怖症の分類学と一致した方法で集約されているかどうかを検証した。 9309>
いくつかの精神疾患では，小児期の発症は成人期の発症と比較して予後が悪いことが示されているため，幼少期にGADを特定することは重要であると思われる。 例えば，行動障害や統合失調症の小児期発症は，思春期や成人期に発症した場合と比較して，より持続的でより障害的な問題を予測させる。 成人のGAD患者のレトロスペクティブな分析において、研究者は24歳という二峰性の発症年齢を経験的に示したが、それ以前の幼少期の発症の可能性については調べていない。 小児期および青年期の年齢コホートに基づくGADの違いを調べた数少ない研究の1つで、研究者は、7〜9歳の子どものGAD症状パターンが10〜14歳の子どもと比べてほとんど差がないことを見いだした。 しかし，研究者は2つのグループの症状の発症年齢については尋ねていない。
GADの表現型には年齢によって異なる基礎的要因や関連要因がある可能性があるため，早い時期にGADを特定することも治療の進歩にとって重要かもしれない。 例えば，最近の研究では，不安感受性が症状の慢性化の重要な予測因子である可能性が示唆されている。 不安感受性とは、不安を経験することへの恐怖、および不安を経験すると有害な社会的および身体的結果につながるという信念を指す。 277人の青年の前向き追跡調査において、不安感受性が高い人は、長期にわたってGAD症状が高く、増加する傾向があった 。 さらに、感情的能力の9つの領域に関するメタ分析では、2つの領域で年齢の有意な調整効果が見いだされた。 年少の子どもは他者の感情を認識することがより困難であり、年長の子どもはより外面化対処戦略を用いる傾向があった。 9309＞＜8491＞6歳以下のGAD症状を持つ子どもの報告は2例しか知られていない。 2歳児は、汚れ、おもちゃの破損、浴槽で怪我をすることを心配することを表明した。 これらのことは、他の活動で楽しむために忘れることができないため、制御不能な状態にあると思われた。 また、過敏性と落ち着きのなさを伴う生理的な症状も併発していた。 6歳の男児は夜中に何度も目を覚まし、前日にクラスメートに怪我をさせたかどうかを反芻していた。 また、自分自身や動物に危害を加えるかもしれない、お気に入りのおもちゃが車の中で溶けてしまうかもしれないという心配もあった。 また、制御不能の要素が明らかで、疲労や落ち着きのなさという生理的な症状も伴っていた。 9309>
幼い不安症児を対象とした2つの治療研究が行われているが、GADは他の不安障害と混在していた。 また，2～5歳児を対象とした評価研究が1件行われ，選択的緘黙症とGADの違いを述べているが，診断のテストレテスト安定性は検証されておらず，GADの項目レベルでの詳細も述べられていない。 本論文の目的は、GADの可能性がある6歳以下の児童を対象に、包括的な診断尺度を2回実施した初めての症例を発表し、その短期安定性を基準レベルで詳細に検討することである
2. 方法
児童はDIPA (Diagnostic Infant Preschool Assessment) のテスト・リテスト研究の参加者であった。 子どもたちは外来診療所から連続受診者として募集された。 面接者は研究補助員で，十分な研修と継続的な監督を受けた。 初回の面接の前に、DIPAの開発者からDIPAの運用に関する正式なトレーニングを受け、他の面接者による3本のビデオを視聴した。 9309>
DIPAは、生後1年後半から6年までの子どもについて、養育者にインタビューするものである。 DSM-5の13の障害のすべての症状が含まれているが，本研究では，心的外傷後ストレス障害（PTSD），破壊的気分変調性障害（DMDD），注意欠陥/多動性障害（ADHD），反抗性障害（ODD），分離不安障害（SAD），GADに関するモジュールのみが使用された。 各症状の質問は、面接者がそのまま読む幹となる質問から始まり、幹の質問の後、面接者は必要なフォローアップのプローブの数について自分の判断で行う。 DIPAの質問は、「問題」行動、「過剰」、「頻繁」、「多すぎる」、あるいは子どもが「困っている」こととして行動をとらえ、症状について明確に質問するように作られている。 これは、就学前と就学後の発達の違いを考慮した上で、重要な判断材料となる。 9309>
DIPAでは、各障害の最後に障害について尋ねることで、障害に応じた機能障害を評価している。 親との関係、兄弟との関係、仲間との関係、学校・デイケアでの関係、公共の場での関係の5つの領域の役割機能を評価した。 学校・デイケアを除く各領域の役割機能については，子どもが障害を発現しないように養育者が配慮しているかどうかを追加で質問している。 例えば，養育者が自分の子どもを人前に出しても問題はないと答えているのに，子どもをほとんど人前に出さないように配慮していると答えた場合，これは機能障害としてカウントされる。
プロトコルはチューレン大学人体使用委員会により承認された。 臨床的インテークを実施した臨床医は，最初の面談で介護者に，研究助手が研究に関してアプローチしてもよいか尋ねた。 介護者が同意した場合、研究補助者は介護者から書面による同意を得た後、研究補助者とともに個室でデータ収集を進めた。 1回目のインタビュー終了後、1～2週間後に別のリサーチアシスタントと2回目のインタビューを行う予定であった。 1回目と2回目のインタビューでは、同じ測定が行われた。 DIPA の結果は、治療中の臨床医と共有された。 症例報告では、子どもの名前を変更し、個人を特定できる情報はすべて省略した
3 症例発表
1. ダスティンは5歳の白人男性で，母親が反抗と感情調節障害を主な悩みとしてクリニックに来院した。 初診時の問診では，ダスティンの心配事は，他人からの詮索を含むあらゆる社会的状況（例：洗礼のために教会の前に立つことを拒否），死，自分がコントロールできない場所で不安になること，虫に対する強い恐怖感などであった。 心配事はほぼ毎日発生し、やや制御不能な様子であった。 2週間後の2回目の面接でも、心配事は同じであったが、迷子になることが含まれるようになった。 学校では、ネガティブな感情がエスカレートして、叫んだり、壁に頭をぶつけたりする癇癪を起こすことがあり、それが2時間続くこともあった。 家では、お風呂に入れるのに、1時間も泣きながら抵抗することもありました。
Dustinの心配性の時期に見られる身体的症状としては、落ち着かない、イライラする、集中できない、イライラするなどがあった。 機能障害としては、親との関係への影響が軽微、保育士との関係への影響が中程度、人前での外出への影響が重度であった。 9309>
DustinはGAD，ODD，SADの基準をすべて満たしていた。 彼の治療では，自分を落ち着かせる方法を学ぶことと，両親が彼の行動を管理するのを手助けすることが行われた。 彼は学年の終わりには著しく改善し，治療は夏に終了しました。 しかし，学校が再開されると行動が再燃し，治療を再開せざるを得なかった
症例2。 Ivanは5歳の白人男性で、母親が死に対する心配を主な悩みとして来院した。 初診時、Ivanは家族に何か起こること、死、ブラックホールに吸い込まれる地球、犯罪者が家族の誰かを傷つけること、学校に行くときに両親と別れることに関連した過剰な心配をしていると説明された。 また、他の子どもたちから嫌われているのではないか、課題をうまくこなせないのではないかという心配もありました。
母親には、彼の心配は明らかに制御不能に見えた。 Ivanの心配性の時期に見られる身体的症状には集中困難が含まれていた。 親子関係では機能障害が認められた。
2回目の面接では、2週間しか間隔がなかったが、過度の心配は認められなかった。 しかし，本論文のためにカルテを見直したところ，その面接の後，現在に至るまで2年間一貫して同じ悩みを抱えていることが明らかになった。
IvanはGAD＋SADの基準をすべて満たしている。 彼は2年間の治療後もまだ顕著な改善は見られなかった。
症例3。 アラニは6歳の太平洋諸島出身女性で，悪天候への恐怖を主訴に母親に連れられて来院した。 1回目の面接では他の過剰な心配は認められなかったので、彼女の天候に対する恐怖は当初PTSDとして概念化された。 しかし、2回目の面接で、アラーニは、仲間にからかわれること、成績、病気、他人の安全に対する心配などが過剰にあることが説明された。 臨床医はこのことに気づいていなかった。 彼女の心配は、母親には明らかに制御不能に見えた。
Alaniの心配性のエピソードの間に見られる身体的症状には，落ち着きのなさ，イライラ感，睡眠障害などがあった。 機能的な障害や適応は母親から指摘されなかった。
アラニはGAD、PTSD、ODDの基準をすべて満たしていた。 彼女は13回の心理療法で著しく改善した。 議論
この論文は，非常に幼い子どもの助けを求めるケースにおけるGADの診断基準の短期的安定性に関する最初の既知のデータを提示するものであった。 Eggerら(2006)と同様に，Ivanは2回目の面接で母親が心配性を認めなかったため，診断の減衰が起こったように思われた。 しかし、治療中にさらに2年間追跡調査したところ、彼の心配は少しも消えていないことが明らかであった。 このことから、いわゆる減衰は、障害の消失ではなく、調査者の面接技法によるものである可能性が考えられる。 あるいは、減衰の様相は、小児期の不安障害の安定性に関する矛盾を、根底にある不安反応システムの調節不全を中核として説明しようとするWeemsのモデル（2008）と一致し、障害特有の症状（GADなど）を、発達の異なる時点で社会・環境文脈によって誘発されうる二次特性として捉えている。 9309>
この幼児におけるGAD基準の項目レベルでの初めての分析では，DSM-5診断基準は幼児に対応するための発達上の修正を必要としないようであった。 これらのデータは，悩みの種類や悩みの数が年長層と比較して異なるのではないかという文献上の推測と矛盾する。 過剰な心配が少なくとも6ヶ月間、毎日起こるというA基準は、すべての症例で容易に満たされた。 また、この症状がいくつかの出来事や活動に対して現れるという追加要件も満たされていた。 また、心配事の種類は、我々の事例では最低3種類、他の事例では5種類を容易に確認することができた。 心配事の種類は多岐にわたり、家族や仲間などいくつかのカテゴリーに絞り込もうという支援はなかった。
B基準は、心配事をコントロールすることが困難であることである。 これは、幼児がコントロール不能を感じる内発的な状態を言語化しなければ検出できない問題であると予想された。
コントロール不能の診断基準は，不安を経験すると雪だるま式にさらに有害な社会的・身体的結果をもたらすと考える不安過敏と共通する要素があるように思われる。 不安感受性の上昇は，長期にわたる高いGAD症状と関連しているため，この年齢層では，制御不能を標的とし，不安感受性に対処する治療アプローチが支持されるであろう。 C基準は、心配が落ち着きのなさ、集中困難、または過敏性などの生理学的な症状と関連していることである。 成人では6項目中3項目が必要ですが、小児では1項目という閾値を支持する経験的根拠が知られていないにもかかわらず、6項目中1項目しか必要ではありません。 この3例では、基準Cの症状が1項目、4項目、4項目であった。 生理的症状が1つしかない子どもはイヴァンで、これは2回目の面接で母親が心配を是認しなかったケースでもある。 もし、母親が2回目の面接で心配の程度を過小評価していたとすれば、1回目の面接で生理的症状の程度を過小評価していた可能性が考えられる。 しかし、生理的症状の数は変更する必要はないと思われる。
D基準は、症状が臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こすことである。 この年齢層では、過剰な心配は定義上、発達規範的ではない（障害が不要であることを示唆している）ので、障害は必要ないことが示唆されている。 しかし，この基準は3例とも満たされていた。
DSM-5の診断基準は，幼児に対応するために発達上の修正を必要としないようであるが，正確な診断の鍵は評価技術にあるようである。 GADの診断の1つは，担当臨床医が認識しておらず，構造化され包括的なDIPAという機器を用いて養育者に面接した後に初めて診断されたものであった。 幼児における不安障害の評価は困難であるが、極めて重要である。 診断の遅れは、病因のメカニズムにかかわらず、回避可能な苦痛を不必要に長引かせる可能性がある。 さらに，発症年齢は予後や治療反応にとって重要な因子である可能性があるため，早期発見はこの年齢層で大いに必要とされる研究に拍車をかけるかもしれない。
不安障害を持つ青年の基礎的な感情プロセスに関する最近の研究の拡張は，より若い子供にも必要である。 可能性のある方法としては、不安の感受性と、年少児が他者の感情を認識することがより困難であることを標的とした治療アプローチが挙げられる。 今後、否定的感情の根底にある調節障害に関する研究や、幼児の前向きな長期追跡調査は、発達が急速に変化するこの時期に子供をどのように支援するかを理解するための生産的な分野であると思われる。
利益相反
本研究は，公的，商業的，非営利的な分野の資金提供機関から特定の助成を受けていない。
謝辞
これらの症例の治療臨床家として本研究に協力してくれたAllison Staiger, LCSWに感謝したい。