延髄腺腫の管理

Q：十二指腸腺腫や延髄腺腫に対する最善の治療法と治療後の監視の現状はどうなっていますか。

A: 膵外分泌腫瘍は歴史的に黄疸、出血、再発性膵炎、十二指腸閉塞を伴う晩発性で、治療は根治的膵外分泌切除、頻度は低いが経十二指腸切除と二重括弧形成で行われた。 このような状況下での内視鏡検査は、診断的には組織の採取、治療的には閉塞性黄疸で手術リスクの高い患者への胆道ステント留置や括約筋切開術に限られていた。 現在、腺腫の大部分は逆流または消化不良のスクリーニング、またはガードナー症候群の患者におけるCループ腺腫の経過観察中に偶然発見される。

早期診断により外科的切除とは対照的に内視鏡的切除の可能性があるが、内視鏡的乳頭切除術または局所腫瘍切除を単独で考慮する必要はない。 偶発的に発見された場合は，悪性腫瘍やカルチノイドのような特殊な組織型の腫瘍を除外するために，複数の生検を行う必要がある（図1）。 症状のある患者には、腹部コンピュータ断層撮影（CT）スキャンとCEAやCA19-9などの腫瘍マーカーの測定が必ず必要である。 CTや生検で悪性腫瘍が検出されない場合、内視鏡的切除不能を定義する試みが数多くなされてきた。 後者には、極めて大きな病変（4〜5cm）、潰瘍化した乳頭、側方に進展し十二指腸内腔の30〜50％を超える病変、粘膜下注入で隆起しない硬い病変が含まれる。 同様に、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）や磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）で示される胆管や膵臓にかなり長く（0.5〜1.0cm）伸展するポリープは内視鏡的に切除不能と考える人が多いようです（図2）。 髄膜腺腫患者において内視鏡的超音波検査（EUS）または乳管内超音波検査（IDUS）が果たす役割については、賛否両論ある。 一部の内視鏡医は、浸潤性悪性腫瘍患者における切除のリスクを回避するために、すべての船尾腺腫患者においてEUSを実施すべきであると考えている。 私はEUSを選択的に使用し、膵プロトコルCTで悪性腫瘍を示さないが、局所浸潤または内視鏡的切除可能性の問題が不確かな患者に留保している。

技術

技術的には、Vater乳頭の無症状かつ非拡大性の微小腺腫（ガードナーの患者では事実上どこにでもある）を除いて、膨大腺腫は治療すべきものである。 前述のように、歴史的な治療は通常、括約筋形成術を併用した経十二指腸乳頭切除術またはWhipple法による外科的治療であった。

内視鏡による乳頭腺腫の治療は、最初は最も一般的にはNd-YAGレーザーによる直接熱切除に限られていたが、現在はアルゴンプラズマ凝固（APC）でよりよく実施されている。 どちらの治療法も、結果として黄疸、胆管炎、または閉塞性膵炎を伴う膵胆道出口の浮腫性閉塞と関連している。 そのため、これらの治療法は現在、主に乳頭切除部端の残存腺腫組織を治療するために使用されている。 一方、スネア乳頭切除術は、2〜3cm以下の病変であれば断片的に行うことができるが、通常はブレンド電流を用いた1回の切除で行うことが可能である。 私は切除前に全例でERCPを行い、腫瘍が膵胆道（PB）へ進展していないことを確認し（図2参照）、また切除後のPBドレナージを容易にするためにランドマークを決めている

一部の内視鏡医は、切除前に十二指腸壁を緩衝するため、また浸潤性新生物の設定で非「lifting sign」を定めるために粘膜下乳頭注入を利用しています。 私はそうしません。

ベースラインのERCPと乳頭切開の後、私はブレンド電流またはパルス電流による胆道括約筋切開術と純切断電流による膵臓括約筋切開術を行い（図3）、管開口部の浮腫による閉塞から守るために両方の管にステントを留置します（図4）。 端部や小出血部に対するAPC治療が必要な場合もある。 Catalanoらによる多施設共同レトロスペクティブシリーズのデータによると、ステントを挿入しなかった患者の膵炎発生率は17％、予防的膵管ステント留置を行った患者のそれは3.3％であったとされている。 さらに、PD括約筋切開術の後の狭窄は、予防的ステント留置を行った患者では18.4％から1.1％に減少した。 9681>

結果

乳頭の熱切除は乳頭切除と比較して、高い副作用プロファイル、アンポラリー腺腫の除菌効果が低いこと、有意に多くの介入が必要であることを示唆する多くのシリーズが現在ある。 さらに、乳頭切除術と比較して、最終的に悪性腫瘍が発生するリスクが3～4倍高くなるようである。 そのため、熱焼灼は、通常、切除部位の縁を「タッチアップ」するため、またはガードナー症候群に頻繁に発生する乳頭切除部位の腺腫組織（微小腺腫）を治療するために、副腎腺腫の治療において「少し」役割を果たすべきである。 彼らのレビューには、症例報告、抄録、および臨床シリーズとして発表された800症例が含まれています。 患者の約4分の1はガードナー症候群であり、4分の3は散発性腺腫であった。 患者は黄疸、胆管炎、膵炎、体重減少、または慢性胆管炎を呈したか、より一般的にはスクリーニング内視鏡検査で発見された。 3cm以上の病変やガードナー腺腫の患者さんは、長期的な治療成功率が低かったが、全体の80％の患者さんが長期的な治癒を得た。 いくつかのシリーズでは、最大10％の患者さんに悪性腫瘍が見つかり、最終的な手術が必要となった。 合併症は約10％で、出血や膵炎が最も多く、穿孔率は0〜3％であった。

フォローアップ

内視鏡的に切除された乳頭腺腫の患者には、4～6週間後にステント回収と乳頭切除部検査および生検が必要なだけでなく、長期のフォローアップが必要である。 フォローアップには、大腸腺腫を併発していないことを確認するためのベースライン大腸内視鏡検査と、側視鏡による乳頭切除部位の評価が含まれる。 患者および両側性腺腫が完全に消失していることを前提に、最初の3年間は少なくとも年1回、遺伝性疾患のある患者ではより頻繁に検診を行うべきである

Han and Kimによるレビューでは、15%の再発率が指摘されている。 切除後1～3ヶ月の「再発」は、真の再発というよりも不完全な切除に関連する可能性がはるかに高いため、この割合はせいぜい推定値である。 しかし、残存病変や再発病変は通常、内視鏡的に容易に処理することができ、再発率はおそらく、両側腺腫に対する経十二指腸乳頭切開術を受けた患者で報告された12.5%と同等である。

適応病変のほとんどの患者で内視鏡的乳頭切除が手術にとって代わったことは明らかだが、外科的に処理した方が良い病変もまた、明らかである。 潰瘍性あるいは浸潤性病変、切除標本から悪性腫瘍が検出された患者、乳頭が大きく増大した数百のCループ腺腫の一つに過ぎないガードナー患者、PBツリーに相当距離のある病変、腺腫がCループ壁のかなりの周縁成分を覆っている患者などがこれにあたる。 図1～4は、切除標本に明らかな悪性腫瘍を認めず、著しい異形成を有する高リスク患者の乳頭切除術を示す。 Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.

• Catalano MF, et al.胃腸内視鏡学会（Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
• Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
• Heinzow HS, et al.Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
• Irani S、ら、Gastrointest Endosc。 2009;70:923-932.
• Patel R、その他、J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
• Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

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