ARTICLE
手根管症候群。 手根管症候群：横方向小切開による治療
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratament da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo Jose Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI.J; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Justo Roth VargasI; ドニゼティ セザール オノラトI,V
ブラジル カンピナス市立病院脳神経外科
ブラジル カンピナス市立大学脳神経外科（UNICAMP) ブラジル
II大学院生
I大学院生 マリア大学、マリアSP、ブラジル
V教授、脳神経外科部長 UNICAMP
通信
ABSTRACT
目的: 手根管症候群に対する限定横断切開法の適用を検討し、その安全性と網膜屈筋の開創効果に注目する。
方法：提案した切開法を適用した28名の患者に対して行われた30例のFR開放術のプロスペクティブな解析。 安全性はアンケートで、全開度は内視鏡検査で評価した。
結果：重大な合併症は認められませんでした。 2例に小さな局所血腫を認めた。 1例は一過性の趾枝の神経麻痺を呈した。 5例中2例で内視鏡的再手術時に不完全な開創が確認され、補完的開創が必要であった。 全例で知覚異常と夜間痛の症状が緩和されたと報告された。
結論：本手技はプロスペクション群に対して安全に施行され，大きな合併症は検出されず，大多数の症例でFRの開通が認められた。
キーワード：手根管症候群，手術法，低侵襲性，安全性．
要旨
目的：手根管症候群の治療において、Flexor Retinaculum（FR）の開創における臨床的安全性と有効性について、限定切開法を評価すること。
方法：横切開を最小限に抑えた手技を受けた28例30術式の前向き研究。 手技の安全性は臨床観察に基づくアンケートで，FRの全開性は内視鏡検査で評価した．
結果：重大な合併症は認められませんでした。 趾間神経の神経麻痺を呈した患者さんが1名いました。 2名の患者が小さな局所血腫を呈した。 最初の5例のうち2例では、FRの開口が不完全であり、補完的な開口が必要であった。 全例に夜間痛と知覚異常の臨床像の改善がみられた。
結論 解析対象群では，重篤な合併症の発生もなく，ほぼ全例でRFの開放を伴う安全な手技が行われた．
キーワード：手根管症候群、手術、低侵襲、安全性
手根管症候群（CTS）は、臨床現場において最もよく見られる圧迫性神経障害である。 手首、正確には手根管で正中神経が圧迫されることによって起こります。 女性の方が頻度が高い。 一般的な臨床症状は、手指の外側半分、主に3本の第1指に痛みを伴う知覚異常や灼熱痛がみられます。 一般に、知覚異常は主に夜間である。 患者は、麻酔、手指の不自由さ、脱力感、さらに進行すると運動機能の低下や掌部萎縮を訴えることもあります1,2。 診断は、臨床症状と身体診察に基づき、電気生理学的検査、特に感覚・運動潜時によるENMG（Electroneuromyography）、伝導異常の観察により確認されることがあります1。 特発性CTSは、手根管内圧の上昇によって生じますが、手根靭帯切断によって手根管内圧が著しく低下し、手根管の断面積が増加することを示す報告があります3,4。 初期には薬物療法、理学療法、スプリント療法、局所浸潤などの臨床的治療が検討されますが、より進行した症例や、十分な臨床治療に反応しない場合には、外科的手術の適応となります1。 外科的介入は、強力な臨床的証拠により、CTSの治療において良好な結果をもたらすものとして伝統的に受け入れられている2。 手根管開放術は最もよく行われる手術のひとつとなっている。
CTSの治療には、古典的な開放手根管開放術（OCTR）、「ミニ開放」または限定可視化法、内視鏡的手根管開放術（ECTR）、およびそれらの変形など多くの外科的手法が用いられてきている。 上記の術式の利点と欠点は議論の余地がありますが、共通の目標は、網膜屈筋を完全に切断して正中神経を解放することです5-10。 どの術式であっても、手掌皮膚、正中神経の反回運動枝、趾枝、尺骨神経、手掌表層弓、腱などの重要な構造物は手術中に保護する必要があります9。
本研究では、高価で特殊な手術器具を必要とせず、事実上すべての医療施設で利用できる器具を用いて行うことができる小横切開法で得られた結果を報告する。
METHOD
2006年12月から2008年1月までに当院で手術した手根管症候群患者28名に対し、本手技で行ったFRリリース術30件を対象に前向き解析を実施した。 無作為化および対照群は設定しなかった。 表は、対象グループの特徴を示している。 性、年齢、臨床症状、症状の持続期間、ENMG の所見。 診断は臨床症状に基づいて行われ、ENMG 検査によって確認された。 特発性疾患の患者のみを対象とし、解剖学的異常が疑われる症例(手首の骨折、腫瘍など)は除外した。 Cobb11の手法（環状中手骨線と人差し指-中手骨-魚状線から推定）または直接触診によるHook of the Hamate（HH）、手首遠位皺、手首遠位皺に垂直な直線、第3指間隙長軸（3WL）、手根長筋腱
重要構造の推定位置もマークしておきます。 表層弓はHHから2.5cm遠位、手根横靭帯遠位端はHHから1cm遠位、いずれも3WLの高さである。
手術手技
手術は外来で行われ、Bier法による局所麻酔のもと、手術室で行われます。 手首を30度伸展させ、手関節の下にクッションを置いて手を固定し、親指を外転させることで理想的な手の位置を得ます。
遠位掌皺のすぐ近位、長掌筋腱の尺側で1.5cm横切開します（図）。 長掌筋が孤立し、側方にとどまるように剥離する。 深前腕筋膜を確認し、筋膜と横手根靱帯の移行点を探します。 この移行部では手根管に入るまで縦方向の開創を行う。 特に正中神経を確認します。
この後、3WLに沿ってFR直上の解剖面を遠位方向に、HHの推定位置から1cm遠位まで剥離します。 手根管にブラントチップディセクタを挿入し、手根骨内側を触診する。 このステップはGuyon’s canalへの不用意な進入を避けるために重要である。 15～30°後方に曲げた幅広の触針を3WLに沿って横手根靭帯下に挿入し、靭帯線の遠位端を越えて進行させる。 先端は皮下の触診で確認でき、以前確認した地形的なランドマークとの一致を確認する。 触診で靭帯に沿って進め、抵抗を感じないようにする。 カニューレを強引に挿入すると、靭帯を通過する方向を間違えたり、管腔内を傷つけてしまうことがあります。 このような操作の目的は、遠位靭帯の開口部を終点とし、表在掌弓、正中神経、総趾神経を保護することです。
小型のSenn retractorを用い、皮下層を上昇させ、トンネル内の開口部を直接目視で確認できるようにします。 FRの開口は、スリムなストレートシザーを用いて行う。 鋏の上側の先端は、剥離した靭帯上部の腔を通過する。 下側の先端は、FRと触手管の間を通る。 靭帯が切断され、FRの開口部の特徴的なスナップ音が感じられる。 触乳管を抜去せずに、先端を上にして小型ヘルメットでFRの開口部を触診し、残存する靭帯を開通させる。 触乳管を抜去した後、止血を確認する。 このとき、縦に入れたレトラクターから、減圧された正中神経とFRの全断面がはっきりと露出するようにします。 遠位前腕筋膜の肥厚部を直視下に開創します。
本研究では、30°角の光学内視鏡（通常の膝関節鏡や手関節鏡）を導入して前進し、開創が適切に行われていることを視認しています。
FR開口部の確認 FR開口部の効果を確認するために、術中に術者が内視鏡画像により全開口部の目視確認を行った。 FRの全部分を含み、U字型に開口し、前腕筋膜から掌部脂肪までFRの開口部分が明瞭に視認できる場合を開口成功とした。 FRの開口に関するデータは、安全性評価チャートの別のフィールドに記録された。
安全性評価 術中評価、手術退院時評価、術後30日評価からなる評価表が使用された。 術中評価：有害事象、動脈性出血。 退院時評価：正中神経診察、尺骨神経診察、腱病変、血腫、疼痛。 術後30日評価：正中神経診察、尺骨神経診察、腱病変、血腫、再手術、疼痛、症状緩和。 正中神経、尺骨神経の検査は、ピン刺入感、2点識別、中殿筋の運動機能、尺骨神経支配筋の運動機能で構成された。 この研究は、CEP- FCM/UNICAMPの倫理委員会（番号 045/2007）により承認され、CONEP- FR 122073に登録された。
RESULTS
どの患者にも大きな合併症は見られなかった。 術後1回目の評価で2名が小さな手掌血腫と前腕血腫を呈したが、いずれも直接アプローチが必要な症例ではなかった。 血腫は、静脈局所麻酔ブロックに空気圧カフを使用したこと、および一過性の虚血のため出血部位が特定できなかったことに起因するものであった。 直接の介入は必要なく，30日後の正常神経学的評価検査で症状は消失していた。 カニューレや手根管滑膜の拡張・剥離の際に総指神経の神経麻痺が生じたものと思われた。
補綴やハサミの再使用を必要とした2例を除き、内視鏡検査でFRの全開通が確認された。 2例目と4例目には不完全な開放が認められた。 手根CTS治療の外科的選択肢は、外科的治療のゴールデンスタンダードとして残っている古典的なオープン手根管リリース法、内視鏡的手根管リリース法、および「ミニオープン」または限定可視化法（それらのバリエーションを含む）の3つのグループに大別される5。
開放術の主な例は、可変的な長手間切開によるアプローチです。 この方法は、重要な解剖学的構造を広く露出させ、FR開口部を直接観察できるという利点がある。 しかし、これらの術式には、支柱の痛み、瘢痕の圧痛、仕事への復帰の遅れなどの合併症がありました12。 これらの合併症を軽減する目的で、代替法が開発された。
内視鏡下手術は、傷が小さい、術後疼痛が少ない、職場復帰が早い、握力が保てるなどの利点があり、古典的な手法の貴重な選択肢であることが示された13,14。 しかし、内視鏡下手術は、ハードウェアの入手が困難であること、使い捨ての器具が必要であるため直接費用がかかること、内視鏡器具のトレーニングが必要であることなどから、特に低予算で実施できない場合がある15。
限定切開法は、OCTRの簡便さと安全性、ECTRの組織外傷や術後病変の軽減を、短い切開で両立させようとするものです。 例えば、2つの切開を用いたアプローチ、遠位から近位へのFR開口による掌側切開、掌側と手首側の斜め切開と縦方向切開、トランスルーメンなどの補助器具の使用など、様々な技術が報告されている16-18。
近位の小さな横切開によるアプローチを報告する著者もいますが、それらは、使用する器具、採用するランドマークや安全性パラメータの違いに関して、ここで紹介する手法とは異なります19-21。
手根管リリース手術の合併症は、アプローチの種類とは関係なく、すべての手法で発生します： 反射交感神経障害、感染、軽い局所血腫、因果関係、膝頭-三角柱痛、引き金指などが挙げられます。 重要かつ回避可能な合併症は、ECTRやlimited visualization techniqueで起こりうる解剖学的構造への直接的な損傷によって起こります22,23。 これらの手術では、手掌皮質枝、正中神経反回枝、尺骨神経、尺骨動脈、手掌表層弓、尺骨神経連絡枝が潜在的に危険な状態にあります。 ここで紹介する手技は、これらの損傷を回避するように調整されています。 このような合併症について、術中および術後において厳密な評価を行った。 大きな合併症は確認されなかった。
限定された切開法であるため、安全性を保つための良い方法は、信頼できる臨床的な地形的ランドマークを使用し、FRと重要な構造物の解剖学的配置と関係を知っておくことである。 このようなランドマークの使用は、内視鏡手術の安全性を高めると報告されている24,25。 HHは手根管内側限界を規定し、FR遠位端と表在性手掌弓の位置を最もよく推定できるため、その位置の特定は極めて重要であり、それぞれ3WL11のレベルでHAの1cmと2.5cm遠位となる。 また、HHはKaplanのcardinal lineよりも一定したパラメータであり、さらにその推定には多くのバリエーションがある26.
3WLは正中神経の運動反回枝の安全域で、そのバリエーションにもかかわらず一般的には第3関節腔（>5mm）に対して放射状と表現される27. 正中神経と尺骨神経からの掌側皮質枝は、掌底で最も神経支配密度の低い長環指窩に相当するため、この線上をまっすぐ進むことで回避することができます。 また、その軸で皮膚や皮下脂肪を温存することも、傷害の回避につながります28。
手根管の屋根を表す用語の違いも議論の対象です25。 ここで採用したパラメータは、FR29の3つの部分、すなわち近位部または厚くなった前腕筋膜、横手根靭帯として記述された「屈筋網膜の中央部」、骨付着の厚い靭帯繊維を含む部分、および間足筋膜によって形成された遠位部の記述による詳細な解剖学的研究である。 手技を成功させるためには、すべての部分を開く必要があり、私たちの開き方はすべての部分に対応するものでした。
開口確認は、靭帯がU字型に見えるか（不完全開口のV字型ではない）30、あるいは手根管の近位側から遠位側まで開いた靭帯の片側をたどり、掌部脂肪に到達するかで判断しました。 内視鏡による縦方向の検査では、FRの近位部、中間部、遠位部は中間部の肥厚した側面により明確に区別することが可能であった。 検査後に靭帯の補完的開通を必要とした2例（本シリーズ2例目、4例目）では、不完全な分割は靭帯の遠位側であった。 靭帯を通るカニューレの位置がRFの部分的な開通につながったことは明らかであった。 触診をしながら先端の太いカニューレを慎重に進め、決して無理に切開しないことで、これは回避可能であるとの結論に至り、最初の学習曲線を修正しました。 靭帯の太さが部位によって異なるために生じる「傾き」は、カニューレの軌道を狂わせ、不完全または部分的な開通につながり、結果として症状を改善することができない。 本手法では、内視鏡の助けを借りずに完全開通を目指しますが、今回はあくまで補助的な確認に使用しました。 しかし、内視鏡が使用可能であれば、補助的な手段（管内検査やFR開通の確認）として有用であると考えます。 症例数が少なく、実際の合併症の発生率を適切に反映していない可能性があるが、本手法はより多くの症例に使用し、長期的かつ日常的に使用し、継続的に経過観察を行いながら臨床結果を評価することが可能であると思われる。 この術式の適用は、特に内視鏡的抜去が困難な施設において、別の手術の選択肢として日常臨床に役立つと思われる。 結論として、本手法は本グループにおいて安全に実施され、重大な合併症は検出されず、大多数の患者においてFRの開通が観察された
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