Abstract
背景にあるもの Caplan症候群は珪肺症と関節リウマチ（RA）の関連と定義される。 本症は稀な疾患であり，通常RAの進行した段階で診断される。 一般に、シリカに長期間暴露された患者に発症する。 ここでは、珪肺症と診断された後にRAと診断された患者の症例を報告する。 58歳男性，トラック運転手として21年間勤務し，52歳までシリカに暴露されていたが，手首と足首を含む多関節炎を伴う呼吸困難を発症した． 努力性呼吸困難があった。 肺の聴診では基節にcrepitusを認めた。 呼吸機能検査（EFR）では，肺胞毛細血管の拡散異常はなく，軽度の拘束性換気障害を認めた． 胸部X線では，肺全体に多発する微小結節が認められたが，主に下層に分布していた． 気管支肺胞洗浄ではマクロファージ系細胞が優位で，シデロファージが30％優勢であった． 胸部CTスキャンでは肺線維化が認められた． 珪肺症の診断が下され，慢性対称性多発性関節炎を調べるために，リウマチ科に紹介された． 身体所見では，肩，手首，手，右膝に滑膜炎が見られた． X線検査では両足第5中足骨にびらんを認めた。 リウマトイド因子と抗環状シトルリン化ペプチド抗体が陽性であった． 患者はRAと診断された。 患者はコルチコステロイドとリツキシマブを投与された
結論 Caplan症候群の正確な病因は不明であるが，シリカへの長期暴露はその病因として最初に疑われる因子であると思われる．
キーワード
キャプラン症候群、関節リウマチ、シリコシス、胸部CTスキャン、リツキシマブ
はじめに
シリカへの職業性曝露は、自己免疫炎症疾患の発症に関与すると考えられている． 関節リウマチ（RA）との関連はよく知られており、「Caplan症候群」または「リウマチ性じん肺」（RP）として知られています。 この症候群は、シリカに暴露された労働者や珪肺症またはアスベスト症の患者にも発生する可能性のある、まれな症候群です。 1953年にCaplanによって同定され、胸部X線上の多数の境界のはっきりした丸い結節からなり、主に肺の末梢に分布する。 この症候群のじん肺患者における有病率は低い。 Caplanは0.4％の有病率を示したが、最近では本間・Vallyathanの比較研究で、日本では0.75％、米国では1.5％の有病率であることが示されている。 今回我々は、珪肺症と診断された患者のCaplan症候群の1例を報告する。
症例提示
58歳男性、非喫煙、シリカに曝露するトラックドライバーとして21年間勤務し、52歳の時に呼吸困難と手首と足首を含む多関節炎を発症した。 彼はチュニジアのスースにあるFarhat Hached病院の呼吸器科に紹介された。 NYHA分類に基づく努力病期IIで呼吸困難があった。 肺の聴診では基部のクレピタスを認めた． 呼吸機能検査（EFR）では，肺胞毛細血管の拡散異常はなく，軽度の拘束性換気障害を認めた． 胸部X線では肺全体に多発する微小結節を認めたが、主に下層部に認められた（図1）。 気管支肺胞洗浄では、マクロファージ細胞が優位で、シデロファージが30％優勢であった。 胸部CTスキャンでは、主に左側と舌葉上部の2つの肺底部に中隔および小胞内架橋を伴う肺線維化を認めた（図2）。 2011年に珪肺症の診断が下されました。 その後、2016年に慢性的な左右対称の多関節炎を調べるため、リウマチ科に紹介された。 身体所見では、肩、手首、手（図3）、右膝に滑膜炎を呈していました。 X線検査では両手（図4）、両足（図5）にびらんを認めた。 ラテックス反応とRose-Waaler反応によるリウマチ因子（RF）、ELISA法による抗環状シトルリン化ペプチド抗体（ACCP）はそれぞれ500 UI、170 UI/Lと高陽性であった。 患者は米国リウマチ学会（ACR）/欧州リウマチ連盟（EULAR）のRA分類基準に基づいてRAと診断された． 疾患活動性スコア（DAS28）は7.52であった。 Caplan症候群と診断された． 図1：胸部X線写真。肺全体に分布する多発性微小結節を示すが，主に下区画に分布する。
図2：胸部CTスキャンでは、主に左側と舌側上葉の両肺基部に中隔および小葉内架橋を伴う肺線維症を示す。
図3：患者の手の写真で、両手首と手の小関節の滑膜炎を示す。
図4：左橈骨四肢、右カペ、左第1指節間関節、右第2・3中手指節関節にびらんを示す手のレントゲン写真。
図5：足のX線写真で、第1中足趾節関節の同心円状の関節空間狭窄と両第5中足趾節関節および第4右中足趾節関節のびらんを示す。
考察
カプラン症候群は1953年にカプランがサウスウェールズの石炭労働者に観察して初めて報告したものです。 珪肺症とRAの関連性から構成されている。 放射線学的特徴は、直径0.5～5cmの境界明瞭な円形の混濁が多数存在し、両肺野に分布しているが、主に周辺部に存在する。 シリカへの長期暴露とじん肺、RAとの関連は証明されています。 Calvert GMらの研究では、結晶性シリカへの暴露とRAとの関連性がよく示されている。
「Caplan結節」の病理学的な典型的なタイプは、中央部に壊死した部分があり、その周囲には壊死した組織と黒い炭塵の層が交互にあり、多形核顆粒球、時々巨人細胞、マクロファージを含む細胞浸潤の周辺領域があるというものであった。 これらのマクロファージは粉塵を含んでいる可能性がある。 RA の正確な発症機序はまだ不明である。 仮説では、シリカ粒子が肺胞マクロファージに取り込まれ、炎症と線維芽細胞の活性化を引き起こすとされている。 マクロファージはシリカを破壊し、そのシリカは再び新しいマクロファージによって消化される。 シリカによって活性化されたマクロファージは、病原体関連分子パターン（PAMP）を介して、インターロイキン-1やTNF-αを含むいくつかのサイトカインの産生を引き起こすことになる。 自然免疫系の活性化の後、樹状細胞はCD4 Tリンパ球に抗原を提示する。 この繰り返しにより、慢性的な免疫活性と線維化が引き起こされ、自己抗原の形成が促進される。 じん肺では、自己抗体、免疫複合体の増加、RFを含む免疫グロブリンの過剰産生が起こる . また、Caplan症候群ではACCPが陽性であることが多く、シリカへの曝露とACPA陽性RAとの関連性が指摘されている。 本症例は、肺の異常とは異なるX線透過性のあるRA症例であり、職業病の重要性を強調するものである。 この症例はまた、遊離シリカやその他の鉱物性粉塵が自己免疫疾患を誘発する可能性を示している
治療に関しては、従来のプロトコルはない。 Caplan症候群に関係なく、症例ごとに話し合い、リウマチ学的なガイドラインに従って治療を行うべきである。
Conclusion
まれではあるが、リューマチ性じん肺は、カプラン症候群として知られ、シリカにさらされた労働者や珪肺症の患者に起こることがある。 この症候群の診断、分類、発生の側面について、関節リウマチと胸部X線上の肺の混濁を持つ患者の職業性アナムネの重要性を強調しながら議論する。
Conflict of interest
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