Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
IDiscipline of Endodontics, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC.)． Salvador, BA, Brazil
IIDepartment of Endodontics, Brazilian Dental Association (ABO), Salvador, BA, Brazil
IIIDepartment of Endodontics, School of Dentistry, University of Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondence
ABSTRACT
根管器具の頂端は常に大きな議論のある問題だった． このテーマに関する多くの研究が発表されているにもかかわらず、まだコンセンサスは得られていない。 実際，最近の根尖開存や根尖孔の清掃に関する議論や，これらの処置が歯内療法に取り入れられることにより，さらに多くの論争が起こっているように思われる． このような論争が起こる背景には、歯髄や歯根周囲の組織に関する理論的な知識と実際の臨床との間に相互関係がないことが考えられます。 この論文では、このテーマの最も重要な側面を取り上げることにより、根管治療における根尖開存と根尖孔の清掃の重要性に関する新しい概念を提示することを目的としている。
Key Words: 根管治療、根尖制限、根尖開存、根尖孔の清掃.
RESUMO
根管治療における根尖制限については、常に大きな論争の的となっている。 この問題に関して発表された多くの研究論文にもかかわらず、この問題についての定義はまだありません。 最近、歯根端の開存や孔の清掃が議論され、歯内療法にこれらの処置が取り入れられるようになり、さらに大きな論争が起こっているようです。 この論争は、歯髄や歯周組織に関する知識と臨床の現実との間に相互関係がないことが大きな原因である可能性がある。 本稿では、このテーマの主要な側面に関する考察を通じて、管腔形成におけるアピカルパテンシーと孔の清掃の重要性に関する新しい概念を提示することを目的とする。
はじめに
根管治療における根管治療の限界は、歯内療法において未だに非常に議論の多いテーマである（1,2）． 歯根端や歯根周囲組織を侵す可能性があるため、作業長をX線写真上の歯根端より短くすることが原則とされている（3-6）。
一部の著者は、触覚によってCDJ（セメント・デンタルジャンクション）限界を根管治療の理想的な終了点として設定することが可能であると主張しているが、この方法はいくつかのエラーを引き起こすことが実証されている（7）。 さまざまな作業長が提案されているが、最も広く受け入れられているのは、根尖から1mmのコロナルな作業長を選択する方法であると思われる。 これらの考え方によれば、セメント管はインスツルメント化すべきではないとされている(3-5)。
現在、歯髄および歯根膜疾患における微生物の役割はよく知られており、嫌気性菌は重要な病原体として認識されている。 その割合は様々であるが、セメント管を含む先端3分の1に嫌気性菌が多いことは多くの研究で共通する特徴である(8,9)。 このような理解は、歯内療法に重要な変化をもたらしている。 つまり、多くの場合、歯内療法は根尖から 1mm 短いところに限定されるのではなく、根管全長に拡大されるべきであるということである(10,11)。 近年、歯根膜病変を有する歯では、このような考え方が受け入れられる傾向にあるが、実際には、歯髄が壊死している歯や生きている歯では、歯根膜治療の限界は、まだ歯内療法のいくつかの分野で議論と論争の種である。
根尖病変の場合、セメント管内(8)、さらには病変部(9)に微生物が存在することを認識し、根管治療の際に根尖孔の清掃・デブライドメントを行うことが普及に寄与してきたと思われる。 しかし，根尖病巣のない壊死した歯髄の場合，歯髄切片が存在する可能性があるため，歯内療法医や研究者にこれらの処置が完全に受け入れられることはない．
一方、歯髄が壊死している歯の根管治療では、歯髄切片の生命力を維持することが大きな関心事である。 このため、X線写真上の根尖から1～2mm短い位置に作業長を決定することが推奨されています（3～5）。
このトピックに関連する多くの問題に対処することが、この論文の範囲である。
考察
文献では、ある頻度で根尖開存に言及し（1,3-5,10-14）、時には根尖孔の洗浄に言及している（10,11）。 これらの処置の定義はしばしば誤解されているため、議論を始める前に、これらの処置の違いを取り上げることが重要である。
根管治療では、器具による象牙質の欠片や歯根端の歯髄組織の断片が根管孔に入り込みやすく、歯根端の閉塞や作業長に支障をきたす場合があります。 インスツルメンテーションの際、適切なサイズのファイルで根尖孔に繰り返し侵入することで、この部分に破片が蓄積されず、根尖孔が閉塞しない、すなわちパテント（特許）を得ることができます。 この概念は、骨端孔開存と定義されています(11-15)。 したがって、歯根端開存性の確立とは、歯根端孔にアクセスしやすく、象牙質の欠片や歯髄片、その他の破片がない状態にすることである。 例えば、根尖孔の直径が0.20mmの場合、#20のファイルは根尖孔を通過し、根尖孔の終端を超えないように移動する必要があるとされています。
しかし、この手順に対する議論の一つは、孔に結合するファイルは塞栓のように作用し、破片が不注意に根尖を超えて押し出される可能性が高くなるということです。 一方、骨端部に調整されていないファイルを使用すれば、破片が押し出される危険性は低くなるか、少なくともその発生を最小限に抑えることができます（11）。 本手技の目的は、先端部に象牙質片が集積するのを防ぐことであるため、根管より小さいサイズの器具を使用することが有効であり、毒物や象牙質片が根管内から智歯周囲腔に移動する危険性が少ないという利点がある。 パテンシーファイルは、根尖孔に装着するインスツルメントより2サイズ小さいものが望ましい(11)。
歯髄壊死や根尖病変のある根管では、セメント管に細菌、特に嫌気性菌が多いことが知られており、アピカルパテンシーによりこの部分へのアクセスを維持することができます。 しかし、アピカルパテンシーを維持することは、孔を清掃することではなく、象牙質片の巻き込みによるアピカルブロックの回避に過ぎないことを考慮しなければならない。 歯根端孔を実際に清掃するためには、インスツルメンテーションを行う必要がある(11)。 つまり、アピカルパテンシーとアピカルクリーニングは異なる処置であるため、パテントフォアメンが必ずしもクリーンであるとは言えないのです。
歯根周囲病変のない壊死性歯髄の場合、根尖に冠状に位置する地点で器具を終了させると、根尖3分の1の部分が器具を付けられないままとなり、この延長は著者によって異なる。 最も一般的に受け入れられている作業長さは、根尖から1mm短い点であり、これは根管の1mmが器具化されず、したがって清掃されないことを意味します。 CohenとBurns（16）によると、狭窄した孔隙（7）の直径である0.25mmの管路の1mmは、約8万個の連鎖球菌を宿すのに十分なスペースを提供します。
セメント管内の細菌の存在は、歯根膜病変を伴う壊死性歯髄の症例で強く証明されている(8)。 また、病変部自体にも細菌が存在することがいくつかの研究で示されている(9)。 したがって、生物学的な観点から、この部分の管内へのインスツルメンテーションを妨げることは容認できないように思われる。
根管形成時には、根管孔へのアクセスを維持する目的で根尖開存を確立しますが（機械的目標）、器具装着後に根管孔が開存しているだけでなく、清浄であることが重要です（生物的目標）。 パテンシーファイルは、孔径より小さいものでなければなりませんが、この清掃が適切に行われない可能性があります。 孔に密着し、すべての根管壁に接触するインスツルメントの使用は、より確実なものとなります。 したがって、インスツルメンテーションの際に直径の小さいファイルで根尖開存性を確保し、その後、孔壁に接触するファイルで孔を清掃するのが最良の方法であると思われます。
一部の著者は、潅注液と管内ドレッシングで洗浄できると考え、孔隙の機械的洗浄は不要であると主張している。 しかし、どんなに努力しても、器械操作の際に象牙質片が不用意に管腔先端部に圧入され、象牙質栓を形成することが文献から示されている(17)。 したがって、状況によっては、これらの化学薬剤の効果が低下したり、あるいは中和されたりする可能性があると思われる（11）。 象牙質プラグは、潅注液や管内薬剤がセメント質管壁に接触することを防ぐ、あるいは少なくともそれを妨害する機械的バリアとして作用する。 さらに、次亜塩素酸ナトリウムが智歯周囲組織に接触することを制限している著者もいるため、管内潅注はこの部分に到達しないように行われてきた。 歯根周囲の細菌バイオフィルムの存在は、洗浄プロセスにさらなる困難をもたらし、化学的作用のみによってこの部分から微生物を除去することは、さらに可能性が低くなる。 さらに、機械的清掃は常に化学的清掃に先行するか、少なくとも両者を同時に行うべきであるというのが外科的公理である。
セメント管のインスツルメンテーションには、2つの大きな目標があることは明らかだと思われます。 1つは、機械的なもので、作業長を維持することを目的とした「根尖開存」です。 2つ目は、生物学的なもので、セメント管内に発生した感染を除去することである。 第二の目標は、第一の目標によって達成されます。 したがって、生物学的観点からは、歯髄壊死（歯根膜病変の有無にかかわらず）の場合、歯根膜孔の開存と清掃の両方を行うことが推奨されます。
ただし、このテーマを論じる上で、極めて重要な問題を見落としてはならないことがある。 作業長がCDJの限界に近いところに設定されている場合、結合ファイルとして選択された器具は、実際には「小孔」として一部で知られているポイントに調整されます。 これは、象牙道が頂部に向かって収束していることから、頂部の狭窄があるとされる点です。 この時点から、セメント管は分岐した壁を持つようになります。 つまり、バインドファイルは孔の一部にのみ結合し、セメント管の分岐壁には接触しないため、清掃性に限界があるのです。 そのため、せっかく歯孔を清掃しても、歯内療法が奏功せず、周囲病変が残存してしまうケースがあります。 このような場合には、バインディングファイルに加え、より大きなサイズのファイルを1～2本使用し、この領域の歯冠内壁のデブライドと最適なインスツルメンテーションを行うなど、積極的にフォアメンを清掃する必要があります。 文献によると、孔を越えて細菌が存在するため、このインスツルメンテーションはこの領域より1～2mm延長する必要がある(11)。
もうひとつの疑問は、歯髄が生きている歯の根管治療を行う場合、歯内療法医はどのように進めるべきかということです。 歯髄が生きている状態では、象牙細管内には感染がなく、セメント細管内にはさらに少ない。 したがって、生物学的な観点からは、消毒処置の必要性はなく、「根尖孔の清掃」という表現は正当化されないということになります。 しかし、歯髄組織の中で最も細胞数の少ないVital Pulp Stumpは治癒能力がなく、根管形成・閉塞後に壊死に陥る可能性があるため、抜髄すべきと主張する著者もいる。 これらの著者によれば、バイタルパルプスタンプはバインドファイルで切除することが望ましいとされています。
しかし、根管拡大や歯髄組織の切除に4～5本のファイルを使用する必要があるのと同様に、1本の器具で歯髄切片を完全に除去できる可能性は低いと思われる。 1本のファイルの作用は、歯髄切片を除去するよりも、はるかに裂傷が多いでしょう。 また、この処置の際に使用する器具によっては、術後の痛みを誘発する場合があります。 壊死した歯髄のある管の孔の清掃は、治癒と新しい歯髄切片の形成のための条件を整えることを目的としています。 しかし、歯髄が生きている歯ではこの部分を消毒する必要がないため、同じ条件で健康な組織を除去して別の組織に置き換えることは正当化されず、何の利益も得られないと思われます。
残念なことに、歯内療法において、特に経験の浅い臨床家の間では、作業長の喪失はいまだによくある有害事象であり、その主な原因は頂部象牙質栓の形成である(11,18)。 従って、歯髄の存在する根管治療においても、根尖開存の確立が望まれる。 そこで、次の2点について検討する。
第一に、”pulp stump “という用語は有名で広く普及しているが、全く不適切であり、解釈の相違がある。 歯内療法の準備を根尖の1mm手前で終了させることは、実質的にこの部分に含まれる組織全体（または実際に組織全体）が歯周病であると仮定することを意味します。 この組織は治癒能力が高く、回転率の高い結合組織である。 たとえ除去しても、自己再生が可能である。 次に、アピカルパテンシーでは歯髄切片の除去はできないことを理解しておく必要がある(11)。 この考え方も等閑視されています。 歯髄切片の除去には、孔に結合する器具の使用もその操作も推奨されない。 そのような方は、この問題を誤解しており、誤った方法で行っています。 アピカルパテンシーとは、象牙質の欠片がアピカル領域に圧縮されてプラグを形成し、作業長を妨げることを防ぐことだけを目的としています。 歯髄組織が壊死している管内では、壊死した物質が管内から周囲腔に移動するのを防ぐために、孔に結合しない器具を用いてアピカルパテンシーを確保する。 歯髄が生きている管では、先端組織に生じる外傷を最小限に抑えるために、常に極めて細い器具を使用して先端開存性を確保する必要があります。
経験豊富な歯内療法専門医による歯髄の根管治療や、ニッケルチタン製の回転式器具を使用した根管治療では、アピカルパテンシーは不要な処置であると主張することができる。 アピカルパテンシーは、根尖の閉塞や長さの減少を最小限に抑えるための処置であり、そのようなリスクがない場合には不要な処置であると考えられる。 しかし、歯内療法を行う専門家のかなりの部分は、そのような実態にないようです。
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