要旨
脱皮性硬直は異常姿勢の一種で、患者の移動や褥瘡を防ぐための体位変換が困難な場合があります。 この状態は、床ずれのリスクが潜んでいます。 それらの合併症を予防するために、無酸素性脳障害の患者さんの上肢の脱力性硬直に対して電気穿刺を行いました。 51歳男性，無酸素性脳障害による上下肢の硬直を訴えた． 硬直は腕の屈曲と脚の伸展という脱力性硬直の典型的な体位を示していた． 鍼治療の前に、硬直はダントロレンナトリウムとバクロフェンによって治療された。 しかし、硬直は改善されなかった。 この患者には、合計41回の鍼治療を行った。 その結果、Modified Ashworth’s Scaleはベースラインの4から治療後2へと変化し、上肢の硬直が改善されたことがわかった。 Prestonの過緊張度スケールと肘関節の受動的ROMも改善された。 無酸素性脳障害患者における上肢の脱皮性硬直に対する鍼治療の効果について報告する。 今後、鍼灸治療が無酸素性脳障害患者の脱皮硬直に対する有用な代替治療となるかどうか、さらなる対照試験が必要である。 はじめに
無酸素性脳障害による脱皮性硬直に対し、筋弛緩剤や物理的手技療法などの従来の治療法に鍼治療を併用し、良好な治療効果が得られた症例を報告する。 症例経過
2.1. 患者の特徴と診断
無酸素性脳障害による上下肢の硬直を訴える51歳の男性が慶熙大学漢方病院循環器・神経科に入院してきた。 この患者はマラソン中に倒れ、心肺蘇生術（CPR）を受けたことがあった。 医師は急性心筋梗塞（MI）を認識し、この症状に対して従来の治療を行った。 しかし、脳への血液供給が不十分であったため、無酸素性脳障害が発生した。 このとき、硬直、呼吸困難、嚥下困難が見られた。 硬直は腕の屈曲と脚の伸展というデコルテ硬直の典型的な体位であった． この患者は高血圧と糖尿病の基礎疾患を有していたが，本人と家族は心筋梗塞発症までこれらの疾患を認識していなかった． 入院時，GCS7点（E4 V0 M3），気管切開チューブ，経鼻胃管使用． 入院時の脳CT画像（図1）では，重度の大脳皮質の萎縮が認められた． 検査データでは全項目に異常値を認めなかった． 発症3ヵ月後に慶熙大学漢方病院に入院した． 入院前にdecorticate rigidityに対してdantrolene sodium（25 mg）およびbaclofen（5 mg）の投与を行った． しかし、硬直は改善されず、発症以来、状態は変わらず。
(a)
(b)
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(b)[1]
2.2. 治療法
上肢の脱力性硬直の症状に対する治療法として、電気鍼を行った。 毎日の電気鍼治療は14:00から15:00の間に41日間連続して行った(PG-306, 日本)。 このとき使用したツボは、LI11、LI10、TE5、LI4の両側である。 刺激波は二相性（60Hz），パルス幅は0.4ms，刺激強さは弱とした． 電気刺激出力は各治療とも同一とした（Pulse Generator PG-306，スズキ株式会社，日本）． 電気鍼治療中，患者の肘関節と手首は軽度の動きを示した． 治療時間は20分で、熟練した専門医（Korean Medicine Doctor：KMD）がステンレス製の鍼（Dongbang Acupuncture Inc.、韓国、長さ40mm×直径0.25mm）を用いて行った。 さらに、この患者の全身状態をコントロールするために、韓国漢方薬の煎じ薬である補中益気湯を投与している。 電気鍼治療の前後で、ダントロレンナトリウムとバクロフェンの1日総投与量に変化はなかった
2.3. 評価方法
患者の硬直に対する電気鍼治療の効果を、Modified Ashworth’s Scale (MAS) (表1) 、Prestonの高張性スケール (表2) 、肘関節の受動可動域 (ROM) の測定の3つの方法で評価しました。
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2.4. 症状の経過
この患者を41日間治療し、その結果を図1、2、3にグラフで示した。 最初のMASスコア4は施術中にわずかに改善した。このスコアの最初の改善（3ポイント）は6回目の施術後に観察され、24回目の施術時にはさらに2ポイントまで改善が見られた。 最終回ではMASスコアは2点のままであった（図2）。 Preston’s Hypertonicity Scaleは、当初3点であったものが、6回目の治療で2点まで下がりました。 24回目の治療時にPreston’s Hypertonicity Scaleスコア1点を記録し、この値は最後の治療まで変化しなかった（図3）
3. Discussion
Decorticate rigidityは異常姿勢の一種である。 異常姿勢は手足の不随意的な屈曲や伸展であり、重度の脳損傷を示唆する。 上肢の屈曲と下肢の伸展を示す脱力性硬直は、大脳半球、内果、視床の損傷を示唆する。 本症例の硬直は心筋梗塞による無酸素性脳障害の結果であった。
この患者は、脱皮性硬直の典型的な体位である腕の屈曲と脚の伸展を呈した。 病歴、症状、脳画像から無酸素性脳障害と診断された。 診断後、硬直に対する従来の治療法（筋弛緩剤、理学療法）を受けていたが、慶熙大学漢方病院に入院するまでに症状は改善されなかった。 本人は硬直がひどく、家族や介護者は本人を移動させることが困難であった。 また、硬直のため褥瘡予防のための体位変換が困難であり、潜在的な褥瘡リスクを持っていた。
いくつかの研究により、電気鍼が硬直を治療できることが示されている。 これらの研究の一つは、LI11、LI10、TE5、LI4への高周波と低強度の電気鍼が、脳卒中患者の上肢の硬直を軽減できることを示唆したものである。 脳卒中患者の上肢の硬直は屈曲を示すため、本研究の著者らはLI11、LI10、TE5、LI4のツボを用いて、腕屈筋群の拮抗筋である腕伸筋群を刺激するようにした。 本症例は無酸素性脳障害と診断されたが、脳卒中患者に見られるような上肢の屈曲という硬直の形態が観察された。 前述したように、従来の治療では硬直は改善されなかった。 そこで、脳卒中患者の先行研究に基づく電気鍼療法（ツボLI11、LI10、TE5、LI4、高周波・低強度刺激法（60Hz、パルス時間0.4ms、低強度））を行い、当患者の腕部硬直症状を緩和した
本研究において、患者の上肢硬直はフォローアップ期間に徐々に改善された。 MASスコアとPrestonのHypertonicity Scaleは6回目と24回目の両方で改善された。 両肘関節の受動的ROMも41回で改善し、特に左肘関節の受動的ROMはエンドポイント時に正常値を示した。 一般に、無酸素性脳障害で昏睡状態になると植物状態になり、この患者は死ぬまで植物状態のままである。 したがって、無酸素性脳障害の予後は非常に悪い。 そして、脱皮硬直を示す患者は、昏睡状態や植物状態であり、心停止や呼吸停止の危険性があり、予後不良である . しかし、この症例では、無酸素性脳障害による上肢の硬直が改善されていた。 このように、患者さんの移動や体位変換を容易にすることで、褥瘡やそれに伴う肺炎などの合併症を予防することができるのです。
従来の薬物治療では、硬直の治療にはバクロフェンが使用されています。 しかし、バクロフェンには毒性があるため、腎症患者には使用できない。さらに、これまでの研究で、透析患者はバクロフェン摂取中に腎毒性にさらされることが示唆されている。 したがって、バクロフェンは腎症の患者さんの硬直の治療には使用できません。 我々は、透析を受けている高齢者の脱皮性硬直の治療には、電気鍼が選択肢となると考えています。 我々の場合、十文字硬直に対して従来の治療法（薬物療法、理学療法）では改善が見られなかったが、鍼治療により上肢の硬直の改善が認められた。 そこで、治療を行っても改善が見られない患者に対して、鍼灸治療が治療の選択肢となることを提案した。
本症例の限界は、下肢の硬直を治療できなかったことである。 患者の下肢は伸展していたが，文献上，下肢の硬直に対する治療法を示した研究は見当たらなかった。 また，入院時は下肢の症状が上肢よりも軽かったため，上肢の硬直の治療に専念した． 今後、下肢硬直の治療に関するデータを提供する研究が必要である。 さらに、鍼灸治療が脱皮硬直に対してどのような効果があるのか、さらなる研究が必要である。
以上のことから、無酸素性脳障害患者の上肢硬直に対して、LI11, LI10, TE5, LI4の41日間の鍼灸治療が改善した。 また、鍼灸治療が無酸素性脳障害患者の上肢硬直の治療において、妥当な選択肢であるかどうかを判断するために、さらなる研究が必要であることを提案した。