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要旨

キーワード

Antrochoanal polyp, Unilateral polyp

略語

ACP: Antrochoanal Polyp; CT: Computer Tomography; MRI: Antrochoanal Polyp: Magnetic Resonance Imaging; SNP: Sinunasal Polyp; FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery、CWL: Caldwell- Luc Procedure、HPV: Human Papilloma Virus、IP: 8803>

Introduction

上顎洞ポリープの最初の報告は1961年、オランダの解剖学者Fredyk Ruyschによるもので、1753年にはPalfynが上顎洞からの2嚢ポリープを、1891年にはZuckerlandが上顎洞から生じた孤立性ポリーの症例を報告している 。 1906年、Gustav Killian教授が初めてantrochoanal polyp（ACP）という言葉を使い、嚢胞状の茎を持つ片側だけの洋ナシ型の腫瘤で、通常のポリープとは異なり、半分は上顎前庭に、もう半分は鼻や上咽頭に限局した袋を形成すると定義し、ACPにはKillian Polypというエピノムが与えられています。

両側性鼻ポリープ症は、白人集団の1～4%に見られる臨床症状である。 ACPは全鼻腔ポリープの4-6%を占め、小児では35%まで増加する。 小児期には明確な性差はなく、小児および若年成人に最も多くみられます。

Physiopathology

ACPの生理病理についてはまだ確定した理論はないが、人口の8～10％に存在する上顎前庭の良性腫瘍である前庭嚢胞から生じる可能性が認められており、慢性フロゴシスによる尖圭粘膜腺の閉塞によって形成されると示唆されている。 前歯部嚢胞の形成だけではACPとは言えないと、2009年にFrosini, et al. は、アレルギー性または感染性の慢性炎症因子が、上顎の副鼻腔と上顎洞を部分的に閉鎖する前歯部嚢胞の発生を引き起こし、バルブ状の機能を引き起こし、上顎洞への空気の流入を可能にし、構造の壁に対して垂直な圧力低下を生じ、口腔を塞ぎ、これが、副鼻腔の外に嚢胞をヘルニアさせる圧力上昇に寄与し、ACP形成を可能にすると仮説を立てました . また、肛門嚢胞の形成メカニズムとして、慢性副鼻腔炎に起因するリンパ管閉塞がACPの形成に関与することが示唆されている。 ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）と副鼻腔ポリープ（SNP）の関係については、257の組織標本（NP166、ACP39、コントロール鼻甲介52）を用いたドイツの研究により、HPV-DNAが15で検出されることが判明した。NPでは15.1％、ACPでは53.8％、対照群では5.8％で検出され、統計的な差はあるものの、ACPでの検出は上皮に限られ、転写蛋白も少なかったことから、著者らは関連性はあるが発症の原因因子ではないことを示唆している。 また、塩基性線維芽細胞増殖因子とトランスフォーミング増殖因子-βの発現は、慢性鼻副鼻腔炎患者から摘出した組織よりもACPで有意に高く、またMUC5AC、MUC5B、MUC8などのムチン遺伝子発現のレベルは、慢性鼻副鼻腔炎よりも高い発現を示している …。 ACPでは鼻腔の偏位や上顎洞の容積が大きいことが知られているが、因果関係はない。

組織学

ACPでは小粘液腺や発達した好酸球性炎症性浸潤がなく、表面上皮の杯細胞はSNPより少なく、基底膜もほとんどの例で目立たないという。 表面扁平上皮はACPで観察されるが、SNPではあまり観察されない。 上咽頭にまで及ぶと、慢性炎症がより顕著に認められる。 ACPは、慢性または亜急性の血管障害の結果として、緩やかな網状パターンや「偽血管腫性」成長を伴う間質の嚢胞性変性を起こすことが珍しくなく、この種のポリープはしばしば独自の臨床実体として説明される。

Signs and Symptoms

ACP は病理組織学的に確認される臨床診断で、典型的なACP患者は片側の鼻閉と鼻汁、中肉孔に発生した滑らかなポリポイド塊、それが長鼻、上咽頭、最終的には口腔に及ぶ（図1）とされています。 赤色の多血性腫瘤として報告された症例もあり、非常に稀ではありますが、両側性ACPも報告されています。 また、成人呼吸困難、嚥下困難、閉塞性睡眠時無呼吸症候群を呈することがある。

画像診断

画像診断は、他の診断の除外やACP除去の手術計画に役立ちます。 コンピュータ断層撮影（CT）所見では，上顎洞に均一な不透明，非強化，低減衰の腫瘤病変があり，拡大した口腔内を経て，顎骨，上咽頭へと進展しているが，骨破壊を認めない（図2）。 磁気共鳴画像（MRI）では予兆はないが、造影剤を静脈内投与すると、しばしばT1低輝度、T2高輝度、嚢胞部の周辺増強が認められる。

鑑別診断

ACPの鑑別診断には、若年性鼻咽頭血管線維腫（若年性血管腫）を含める必要がある。これは、ほとんど若い男性患者（10～25歳）にのみ認められる珍しい腫瘍で、片側の鼻閉および鼻出血で始まる。 画像診断では、組織破壊と骨のリモデリングを伴う高度に増強された腫瘤を示します。 上咽頭が侵された場合の徴候や症状は、鼻汁の有無にかかわらず片側の鼻閉となり、MRI では等輝度 T1 と等輝度から低輝度 T2 の信号とさまざまな造影が認められ、除外しなければならない腫瘍は横紋筋肉腫である。 その他の一般的な鑑別診断としては、ACPの変異、篩骨洞や蝶形骨洞から発生するchoanal polyp、一般的なSNPがあります。

小児期にはあまり見られませんが、上顎洞から発生する副鼻腔の良性腫瘍である逆さ乳頭腫（IP）を考慮する必要があります（最も一般的な診断は、人生の5、6年目に診断されます）。 IPは赤みがかった灰色の小葉の腫瘍で、炎症性ポリープよりも硬く砕けやすい , IPはCTスキャンで骨溶解を伴うことがあり、MRIではT1で低ポイント、T2で均質な増強と大脳のような側面を持っています .

治療

機能的内視鏡下副鼻腔手術（FESS）によるポリープの切除と閉塞した副鼻腔群の治療を同時に行うこと、副鼻腔炎や鼻出血などの比較的軽症で安全な処置は、すべての年齢のACP解決への基礎となっています。 また、Caldwell-Luc法（CWL）、Mini Caldwell-Luc法、経鼻副鼻腔鏡などの外部アプローチも最終的な治療法として用いられるが、現在はACPの発生源が見つからない場合や再手術時に併用されることが多い。 小児年齢層では、複合アプローチによる再発は0%、FESS単独では17.7%、CWLによる再発は9.1%で有意差はなかった

Follow up

ACP患者の95%の再発を検出するには2年間のフォローアップが望ましい。 他のFESSと同様に、定期的な鼻腔内視鏡検査を行い、合併症を最小限に抑えるために、シネクイアの予防と治療を行うことが推奨される。 再発は術後6ヶ月から3年の間に報告されており、成人群に比べ小児群での再発が多いとの報告がある 。 これらの違いは、ACP起始部の発見が困難であること、角度のついた内視鏡や器具を用いないFESS、小児群の狭い鼻腔の解剖学的構造などで説明できると思われる。

結論

ACPは上顎洞の良性腫瘍で、鼻腔に脱出する範囲は様々で、ほとんどが片側性、小児に多く、この年齢層では男女差はなく、成人年齢層では男性素因があるとされています。 ACPの正確な病態はまだ不明であり、予防法も確立されていません。 画像検査は手術計画や鑑別診断に役立ちますが、それでも標準的な診断は臨床的なものです。 治療法としては、ポリープの全摘出、それに伴う副鼻腔の閉塞の治療、できれば機能的内視鏡下副鼻腔手術など、手術しかありません。 少なくとも2年間のフォローアップが必要であるが，どのようにフォローアップするかについての基準はない。

Funding Source

資金源はありません。

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