Discussion
Mortality from stone disease is increasing, the current upward trend suggesting the increase of 3.8 deaths/year over the forth years in England and Wales.All Rights Reserved.石疾患による死亡は増加しており、今後数年間は3.8人/年の増加が予想される。 しかし、ここ数十年、尿路結石症に関連する病院でのエピソード（病院での診察、処置、入院）も同時に増加している2, 3。 イングランドだけで、2014年3月までの1年間、尿路結石症による入院は、緊急来院と選択症例の両方を合わせると84 958件で、男女比は2：1でした。 これは、2008-2009年に入院した75 619件と比較して、5年間で12.4％増加しています5, 6。 これは、尿路結石がより多く発見され、その後の外科的介入や監視が行われるようになったことが一因と考えられます3,7。 結石関連のエピソードも同時に増加しており、さらにここ数十年で結石破砕術や内視鏡手術などの介入も大幅に増加しています3。
この報告書に掲載されたデータはイングランドとウェールズのものですが、米国やヨーロッパの一部の国、日本や韓国などの極東諸国など、同じ先進国での傾向は、世界的な疾病負担としての尿路結石症の増加を映し出していると言えます。 その原因として、食生活の変化、経口水分摂取量の減少、肥満、平均寿命の伸び、地球規模の気候変動など、さまざまな要因が指摘されています8。
ONSが発表している死亡率データでは、主死因と寄与死因や副死因が区別されていません。 利用可能なデータは死亡診断書に記載されているすべての死因を詳述しているだけなので、尿路結石症が主な死因であるかどうかを確認することは現時点では不可能であるが、その可能性は低く、このデータベースから各患者の主な死因を特定することもできない。
調査によると、男性に比べて女性の尿路結石の頻度はかなり少ないが、女性の結石疾患による死亡率は男性に比べて 1.5 倍になることが示されている。 尿路結石の発生率は依然として男性の方が女性よりも高いが、その性差は縮小しており、米国のStropeらによる研究7では、男女比は1.3：1であり、約30年前の1970年代には3.4：1であったと報告され、男女の性差が縮小している。 同様に、Scalesら10は、結石症による退院率を調整した比率が、1997年から2002年の5年間で1.7：1から1.3：1に減少したと報告している。 女性の結石症は男性より速いペースで増加しており、同様に尿酸結石の増加もみられる11。 これらの傾向は、尿路結石症やその合併症の危険因子として確立している肥満の増加に起因していると考えられます。 このリスクは男性に比べて女性の方が高いため、尿路結石を発症した女性の死亡率が男性よりも高いことの説明となる可能性があります10, 12。
結石症の合併症として、尿路結石症がよく起こります。 これは、比較的軽度の再発性尿路結石から、圧倒的な尿毒症とそれに続く多臓器不全まで、さまざまな症状を呈することがある。 成人の敗血症のうち、尿毒症は25％を占めている13, 14。 結石症患者において、敗血症を引き起こす病態生理は、結石マトリックスが細菌培養の貯蔵庫として働くか、尿路に慢性的に細菌が定着して尿路結石を再発させるかのいずれかであると考えられており、いずれも重度の敗血症に拡大する可能性があります15。 現在の文献では、結石症による死亡率の男女差について明確な説明がなく、結石症そのものがこれらの患者の主な死因であるとは考えにくい。しかし、急性に発症する結石症の確立した合併症や基礎となる病態生理から推測すると、閉塞性尿路結石に起因する尿失禁は合併症やその後の死亡率のかなりの割合を占めていると思われる16。
既存の救命救急医療の研究によると、尿路を含むすべての原因による敗血症は女性よりも男性に多いものの、集中治療室（ICU）での治療が必要な場合は、常に女性の方が男性よりも死亡率が高いことが分かっています17。 重症敗血症または敗血症性ショックの入院患者約19,000人を対象とした大規模多施設共同研究では、すべての敗血症の原因において、院内死亡率およびICU死亡率ともに男性より女性の方が有意に高かった。 この差は、ベースライン特性やケアプロセスにおける性別による差異を調整した後も持続した17。 これらの知見は、結石症が後に敗血症とICU入室を合併した場合、女性患者の予後が悪く、その結果死亡率が高くなることを説明するものであると思われる。
閉塞性上部尿路結石症患者の死亡原因として、敗血症とそれに続く敗血症性ショックをさらに検討したTamboら18は、敗血症性ショック発症の独立した指標として、低血小板数と低アルブミンレベルを報告しています。 非敗血症性ショックと敗血症性ショックを発症した患者を比較すると、男性よりも女性の方が敗血症性ショックを発症する割合が高かった（55％ vs 41％）。 このことは、急性閉塞性腎盂腎炎を発症した女性患者の病態が比較的大きいことを示唆しています。
敗血症は保存的、外科的アプローチにかかわらず、尿路結石症の確立した合併症である。 Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Studyデータベースの術後感染率に関する最近のデータでは、他の要因の中でも、独立して調整すると、女性の性別は尿管鏡検査後の術後感染症の明らかな独立危険因子であることが示されています19。
すべての外科的処置と同様に、尿路結石に対する手術介入は、技術的処置そのものに直接関連する合併症とその後の死亡のリスクを提示する。 これらの合併症の発生率は低く、重大な合併症の発生率は<2%であると推定される研究結果もある20。 尿管鏡検査による直接の合併症には、尿管剥離、穿孔、粘膜剥離、狭窄、大出血などがある。 しかし、術中のイベントや合併症に関する報告は比較的多く、今回の報告の範囲外である。
シュウ酸カルシウム結石が最も多く、尿路結石症全体の約70%を占めることは広く知られている21。 Lieskeら21は、4237＞55歳では2番目に多い結石組成はハイドロキシアパタイトであり、1077＞55歳では尿酸結石であることを明らかにした。 結石の種類と性別の相関を分析すると、女性の方が男性よりもハイドロキシアパタイトとストラバイトの結石が多かった。 尿酸結石とシュウ酸カルシウム結石は、すべての年齢層で男性に多くみられた21, 22。 すべての結石は感染を促進する可能性があるが、ストルバイト結石と炭酸アパタイト結石は「感染結石」と呼ばれ、尿毒症のリスクがより高い23。 この特徴は、このような「感染性結石」が女性に多いことと相まって、死亡率の性差を示す一因となっている可能性があります。
手術前の予防的抗菌薬投与はAUAとEuropean Association of Urologyが推奨しており、地域の抗菌薬感受性の高さによって導かれるべきものである15。 尿路結石による尿毒症に限ったことではないが、不適切な抗菌薬予防は、逆に初期管理で抗菌薬を完全に省略するよりも重症尿路結石の死亡率が高くなる24。
尿路結石の原因菌として最も多く関与しているのはEscherichia coliとProteusである。 ここ数十年、これらの菌や他の菌の抗菌株は、複雑な患者の管理にますます大きな課題を投げかけている14。 特に、尿路の構造に異常があり、外科的手術を何度も受ける患者は、尿路結石や尿毒症の再発のリスクが高く、抗生物質の投与が必要となります。 尿路結石や尿路結石のある患者、または外科手術を受ける患者は、抗生物質投与の目安として膀胱尿サンプルを培養と顕微鏡検査に送ることが一般的であるが、これでは内視鏡手術後の合併症である尿路結石を予測できないことが示されてきた。 代わりに、腎盂尿や結石尿の培養は、膀胱サンプルと比較して術後敗血症の陽性予測値が高いことがプロスペクティブスタディで示されている25。
尿路結石による二次性腎不全は、尿路障害や閉塞による急性または慢性の合併症である可能性があります。 腎障害過程や結石症は慢性的であるため、腎障害と尿路結石症による直接的な死亡率の関係を定量化することは困難である。 しかし、尿路結石症に続発する腎障害は、結石の大きさ、手術介入の回数、尿路結石の頻度、再発や症候性エピソードの頻度と正の相関があると報告されています26。 具体的には、両側性のスタッグホーン結石を呈することが多いストラバイト感染症結石と腎機能障害との関連も指摘されています。 尿路結石の存在は慢性腎臓病発症の危険因子として確立していますが、結石形成者は腎代替療法を必要とする末期腎不全（ESRD）の患者の3.2％以下と推定され、少数派です27, 28。 フランスの研究では、結石症の有病率を10％と仮定すると、毎年10万人あたり3人の尿路結石症患者がESRDに移行すると推定されています27。 また、結石の種類にかかわらず、尿路結石症患者はすべて正常者と比較してクレアチニンクリアランスが低下していることから、結石症の合併症として腎不全を認識することが重要であることが示されています29。