Letters to Editor
Drug interactions and possible serotonin syndrome in a patient with fibromyalgia in. A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA＜7658>
Patricia de Carvalho Mastroianni, 博士号取得1, ファビアナ・ロッシ・ヴァラロ（Fabiana Rossi Varallo） PhD.2, Manuel Machuca, PhD in Pharmacy3
1 Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazil) 薬学部の薬学部のアシスタントドクターの教授です。
2 学生：Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazil) 薬学部の薬剤と薬学科.
3 臨床薬剤師。 薬物療法の最適化ユニット。 セビリア-スペイン
* Autor a quien se debe dir la correspondencia: [email protected].
Recibido.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.etc。 16 November 2013
Aceptado: 02 February 2014
DEAR EDITOR
線維筋痛症に伴ううつ病は、フルオキセチン、パロキセチン、シタラムなどの選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）、またはセロトニンノレピネフリン再取り込み阻害剤（デュロキセチン、ミルナシプラン）で治療可能です（1, 2）。 線維筋痛症患者においては、いくつかのメタアナリシスにより、抗うつ剤、特に三環系抗うつ剤（TCA）であるアミトリプチリンは、疼痛、疲労、抑うつ、睡眠障害を軽減する効果があることが実証されている。 さらに、トラマドール、プレガバリン、ガバペンチンなども治療の選択肢となる。
ブルキシズムは、強力なセロトニン作動性作用を有する薬剤に関連するまれな副次的効果である。 しかし、TCA、SSRI、オピオイド鎮痛剤の使用は、セロトニン作動性症候群と関連している（3、4）。 片頭痛、うつ病、不安障害、パニック障害の患者では、セロトニン作動性症候群の発生率は約17％です(5)。それにもかかわらず、線維筋痛症の患者における発生率はまだ不明です。 セロトニン作動性症候群は、興奮、頻脈、緊張亢進、振戦、発熱、呼吸困難、下痢、精神錯乱、不眠などの徴候や症状を特徴とする(3-5)。 7658>
うつ病を伴う線維筋痛症と診断された46歳の白人女性の完全かつ総合的な薬物療法評価をStrandら（2004）の提案（6）に従って実施した． この患者が使用した薬剤は、アミトリプチリン25mg（0-0-1）、トラマドールリタード150mg（1-0-1）、アセトアミノフェン650mg（1-1-1）、シンバスタチン20mg（1-0-0）、エソメプラゾール20mg（1-0-0）であった。 治療開始6ヵ月後，歯ぎしりを訴えた。 この患者さんの薬物関連ニーズを総合的に評価し、問題が発見された時点で、患者さんが経験した臨床上のマイナス結果（ブラキシズム）を最小限に抑えるために、薬物療法の変更を提案するために主治医に報告書が送られました（表1）。 そこで，患者の痛みを定量的に把握するために，0から10までの鎮痛剤ラダー（耐えられない痛みが0，痛みがないのが10）を作成した。 患者は2-3の間で痛みを感じていると報告した。 そこで、トラマドール、アセトアミノフェン、アミトリプチリンの間で薬物-薬物動態学的相互作用の可能性が確認され、それがセロトニン作動性症候群の発症に関連している可能性があることが判明した。 そこで、アセトアミノフェンを中止し、トラマドールをプレガバリン（150mg/日）に変更することを医師に提案した（表1）。 アセトアミノフェンを中止し、トラマドールをプレガバリンに変更したところ、翌日には陰性化が解消された。 7658>
提案された薬物療法を行ったところ、患者の訴える症状が消失したことから、患者はセロトニン作動性症候群を経験していたことが示唆された。 アミトリプチリンとトラマドールは、セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害するセロトニン作動性薬物であるため、セロトニン作動性症候群の識別は、主に除外と患者の現在の薬物療法に基づく強い疑いに基づいている。 また、トラマドールの主な代謝経路はCYP2D6酵素を介するが、アミトリプチリンはこれを部分的に阻害する可能性がある。 その結果、三環系抗うつ薬がトラマドールの代謝を阻害する可能性があり、この相互作用はセロトニン症候群の重大な要因となる可能性があります（7）。 さらに、アミトリプチリンとアセトアミノフェンは、グルクロン酸および硫酸との肝内抱合を競合し、排泄を遅延させる。 さらに、アセトアミノフェンの中断は、薬物動態学的相互作用の停止を促進する。
アミトリプチリン、トラマドール、アセトアミノフェンの間の薬力学的および薬物動態学的相互作用の可能性は、セロトニン症候群の臨床症状としてブラキシズムを説明できるかもしれない。 7658>
参考文献
1. G oldenberg DL. 線維筋痛症およびその他の慢性筋骨格系疼痛に対する薬物療法。 ベストプラクティスレズクリニックRheumatol。 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . 臨床毒性学のアップデート. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsychiatric complications of commonly used palliative care drugs.日本学術振興会特別研究員(PD)、日本学術振興会特別研究員(PD)。 2008; 84 (989): 121-126.ポストグラードメッドJ.
5. S chuman E. Serotonin toxicity revisited. 頭痛 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. 外来診療における薬剤師と患者への薬学的ケアの実践の影響：25年間の経験。 Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . セロトニン症候群の回避：トラマドールと選択的セロトニン再取り込み阻害剤の相互作用の本質。 Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.