要旨
背景。 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は女性不妊症の最も一般的な原因である。 内臓肥満とインスリン抵抗性はPCOSの主要な病態生理学的メカニズムである。 この症候群と不妊に悩む女性は、術後に妊娠できることを期待して肥満手術を受けることが多い。 目的 現在、医学界ではPCOS関連不妊症の管理における肥満手術の役割についてコンセンサスが得られておらず、これらの女性に特定のアドバイスをすることが困難であるため、文献のレビューが必要であった。 結果 文献の詳細なレビューが行われた。 その結果、定量的なデータを含んでいたのは6つの論文のみであった。 その結果、肥満手術の結果、術後の妊娠率は33%から100%と様々であることが示された。 また、手術はPCOSに関連する月経不順、ホルモン異常、多毛の改善と関連している。 これらの研究はレトロスペクティブであり、不妊症の参加者は少数であった。 結論 肥満手術は、生命予後、QOL、そして2型糖尿病や閉塞性睡眠時無呼吸症候群などの併存疾患を改善することが決定的に示されている。 しかし、減量手術がPCOS女性の妊孕性を有意に改善するかどうかを明らかにし、どの手術が最も良い結果をもたらすかを調査するために、さらなる研究が必要である
1. はじめに
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は女性不妊症の最も頻度の高い原因である。 PCOSの診断には、ロッテルダム基準が用いられることが多い。 これは、他の内分泌疾患を除外した上で、高アンドロゲン血症の臨床的・生化学的特徴、月経障害、超音波検査での多嚢胞性卵巣の外観のうち、少なくとも2つが存在することを含んでいる。 その他の基準としては、米国国立衛生研究所（NIH）やアンドロゲン過剰症学会（AES）の基準も使用可能です。 PCOS は、妊娠可能な年齢の女性において、10％以上の有病率と推定されています。 PCOSは不妊症と関連しているほか、2型糖尿病（T2D）、子宮内膜がん、脳卒中や冠動脈疾患などの心血管疾患の発生率が高いとされています。 インスリン抵抗性と高インスリン血症が主要な病態生理学的メカニズムであると考えられている。 本症候群の女性の50％以上は肥満である。 妊娠可能な年齢の女性の肥満は、無排卵、不妊、妊娠損失、子癇前症や妊娠糖尿病などの妊娠関連合併症、出血を含む産後合併症、乳児死亡率や先天性欠損症の割合の上昇と関連している 。 PCOS 患者の肥満は、クエン酸クロミフェン、ゴナドトロピン、補助人工授精を含む不妊治療への反応の遅れや失敗とも関連しています . 英国不妊学会は、女性の体格指数（BMI）が35未満、または37歳未満の場合はBMIが30未満になるまで不妊治療を延期すべきであると助言しています。 メトホルミンと非外科的減量法は、PCOS の第一選択管理法として提唱されています。 肥満のPCOS女性では、初期体重の5％までの適度な減量でも、自然排卵、月経周期の規則性の回復、妊娠につながることが示唆されている。 腹腔鏡アプローチの安全性と、肥満患者の術後に起こる代謝変化への理解が深まったことで、PCOSに続発する不妊症を持つ病的肥満女性は肥満手術に頼るようになった 。 歴史的に、疫学的研究は、肥満手術後の最初の1、2年の急速な体重減少が、女性の受胎の機会を増加させる可能性があることを示唆している。 PCOSの発生率は手術後に著しく減少するが、肥満手術の前後で生殖能力を評価した研究は非常に少ない。 現在、不妊症の管理におけるこのような手術の役割や、BMIが40kg/m2未満の女性にも手術が有益であるかどうかについてコンセンサスは得られていない。
この論文では、PCOSの女性における生殖能力への肥満手術の効果を評価するために発表済み文献を系統的にレビューする。
材料と方法
2.1. プロトコールと登録
The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies that Evaluate Health Care Interventions(医療介入を評価する研究の体系的レビューとメタ分析の報告のためのPRISMA声明)。
2.2. 適格基準
1974年1月1日から2015年3月20日までに発表された、PCOSを持つ女性の不妊に対する胃バイパス、胃バンド、スリーブ胃切除、胃形成の定量的効果を評価したすべての原稿が、このシステマティックレビューに含める資格があると見なされた。 垂直帯状胃形成術および胆汁膵転換術を含む研究は含まれなかった
2.3. 情報源と検索
1974年から2015年3月20日までのPubMed、Embase、MEDLINEおよびMEDLINE Non-Indexed Itemsという検索データベースを、以下のキーワードで検索した：多嚢胞性卵巣症候群、不妊、肥満手術、胃バイパス、腹腔鏡、ルークス-エン-Y、胃バンド、袖胃切除、胃瘻造設術。 参考文献リストもスキャンして、関連する原稿を探した。 研究の選択
特定された研究は、著者二人が関連性と適合性を審査した。 定量的データを欠くもの、研究課題との関連性を欠くもの、男性の生殖能力に関するものは除外された。 データ収集プロセス
原著論文の結果セクションの分析及び批判的レビューに基づき、結果及びデータを抽出した
2.6. データ項目
参加者情報。 これにはサンプル数、年齢、肥満度、基本的な人口統計が含まれる。
Surgical Procedure and Technique（手術方法と手技）。 このリストには、Roux-en-Y胃バイパス（RYGB）、ガストリックバンド（GB）、胃形成術（GP）、またはスリーブ胃切除術（SG）、開腹または腹腔鏡手術が含まれていた。 比較は同定された疫学研究に対して行った。
結果 アウトカムは、受胎率、妊娠、不妊とPCOSの生化学的マーカー、月経の規則性であった
研究デザイン。 研究の種類とエビデンスレベルが記録されている。
2.7. 個々の研究のバイアスリスク
個々の研究は、特に資金源、研究の限界、および議論セクションで宣言された利益相反に注意を払ってバイアスのリスクについて個別に評価された
2.8. 要約尺度
文献は主に疫学研究で構成されているので、主要な要約尺度は、同一標本内の不妊とPCOSの他の生化学的マーカーに加えて/または手術前と手術後の標本受胎率である
2.9. 結果の統合
研究の結果は要約されているが、定量的なデータは分析で結合されていない。 結果と考察
検索基準を満たした68本の原稿が特定された。 このうち、6本は関連性があり、定量的なデータを含んでいたため、解析に含まれた。 19報は関連性があるにもかかわらず、定量的なデータがなかった。 43件は関連性がなかった。 解析に含まれた6本の原稿とその結果を表1にまとめた。
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Eid らは腹腔鏡下 RYGB（75cm Roux limb）後、体重減少は全患者の月経異常の解消、52%の患者の多毛症の解消など PCOS 関連症状の改善と関連していたことを明らかにした。 また、手術によりT2Dが解消され、高血圧や脂質異常症も改善された。
Jamalらの研究では、PCOS患者20名をRYGB（75cm Roux limbと30cm biliopancreatic limb）後、平均46.7ヶ月の術後フォローアップを行った。 術前、PCOS患者の50％は不妊症、85％は月経機能不全、70％は多毛症であった。 手術による減量後、月経不順は改善され、82％の患者はホルモン治療をすることなく、規則的なサイクルを取り戻した。 多毛症は29%で完全に消失し、完全寛解したT2D患者の77.8%がそうであった。 術前に妊娠しなかった10名のうち、4名はもはや妊娠を望まず、残りの6名は術後3年以内に妊娠した（うち5名はホルモン治療なしで妊娠した）。 5306>
肥満手術後に体外受精を行った5人のケースシリーズでは、PCOSによる二次性不妊と男性不妊の女性2人がそれぞれRYGBと胃バンドを受けた。 両者とも術後に体外受精／顕微授精で妊娠し、合併症のない出産を経験した。 この論文から、肥満手術後の体外受精は安全であると思われるが、卵巣過剰刺激により減量手術後の合併症（特にRYGB後の内ヘルニア）と同様の特徴を示す場合があり、高い疑い指数が必要であることが示唆された。 そのうち1名は術後に妊娠した。 Talebpourは、IFSO 2011で発表された演題で、胃形成術と胃バイパス術は生殖機能にプラスの効果があるようだと報告した。 術前に不妊であった14名中10名（71％）が術後1年目に妊娠した。 術前に月経周期が不規則であった閉経前の患者87名のうち、70名（80％）が術後1年後までに月経周期が規則的になっていた。 この研究は抽象的なものであり、2つの手術の効果を比較したものではありません。
IFSO2013でGeorgeとAzeezが発表した別の演題では、20歳から50歳の女性患者156人が腹腔鏡下スリーブ胃切除術（SG）を受け、6カ月ごとにフォローアップされました。 術後、96人中77人（80％）で多毛症が消失し、67人中54人でPCOSの放射線学的証拠の消失が認められた。 132人の患者に術前に月経不順があったが、SG後にこれら全員が正常な月経パターンに戻った。 術前に不妊治療がうまくいかなかった11人の患者のうち4人が、術後に妊娠した。 この抄録では、40％以上の患者で尿ストレス性尿失禁が解消または大幅に改善したことも示されています。
DixonとO’Brienは、彼らのコホート内の2人の不妊症患者が腹腔鏡下胃バンドリング後に妊娠したことを発見した。 残念ながら、この論文では分母を明確にしておらず、原発性あるいは続発性不妊の女性28人のうち何人が術後1年間フォローアップされたかを確認することはできない。
これらの研究はすべて非常に異質であり、患者数も少なかった。 そのため、これらの研究を統計的に比較することは無駄であると判断された。 不妊症の定義、患者の年齢、手術の内容も異なっていた。 これらは術後の妊孕性と妊娠に重要な影響を及ぼす可能性がある。 検討した論文では、肥満手術の前後に患者が自分自身をコントロールするような対照は存在しなかった。 学会の抄録として発表されただけの研究では、偏りを分析することは困難であった。
妊娠可能な年齢の女性は、肥満手術のために紹介され、手術を受ける患者のかなりの割合を形成している。 1998年から2005年の間に1,000以上の米国の病院の入院データを見直したところ、入院患者の外科的減量手術を受ける患者のほぼ半数が18歳から45歳の女性であることが明らかになった。 この患者群では、PCOS が非常によく見られます。 最近のメタアナリシスでは、PCOSは肥満手術後に術前45.6%から術後1年では6.8%と有意に減少することが示されている。
女性参加者の生殖機能の健康は、Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) 研究の一部として、術前30日以内に自己記入式のアンケートで調べられた。 1,538人の女性が含まれ、そのうち13％が術前にPCOSと診断されていた。 このコホートでは、術前に妊娠を試みた女性の42％が不妊症（避妊をせずに男性と12ヶ月間定期的に性交したが妊娠に至らなかったと定義）を経験しました。 しかし、これらの患者の65％は、不妊期間を経験した後、少なくとも1回の妊娠を経験している。 死産率は高く、米国で予想される死産率の2倍であった（生児1000人当たり13.2人対6.2人）。 18-44歳で、自然／外科的閉経、子宮摘出、子宮内膜焼灼、不妊手術（個人またはパートナー）を報告していない患者の30％が、将来の妊娠（術後期間）を重要視していることが明らかになった。 この研究により、18歳までに肥満であった女性は、30歳以降に肥満が始まった女性と比較して、PCOS（14.4%対5%）および不妊症（56%対25%）を訴える傾向が強く、妊娠したことがない（75%対92%）ことが明らかとなりました。 若年の肥満は、その後の不妊症の発症を防ぐために、肥満手術の適応となることが考えられます。 LABS-2試験では、このコホートにおける術後の生殖機能の結果はまだ報告されていない。
肥満患者におけるPCOSは、主に月経の不正出血や無月経、多毛症、不妊症で発現する。 5％の体重減少で肥満に関連した無排卵が解消されると考えられているが、病的な肥満患者においてこれで十分であるという証拠はほとんどない。 レトロスペクティブな調査では、40歳以下の子宮と卵巣が無傷の女性（98人）の50％が、肥満手術前に無排卵周期（周期が>35日長いと定義）を有していました . これらの98人の患者のうち、70人（71％）が手術後に正常な月経周期に戻りました。 術後に排卵が回復した患者は、無排卵のままの患者に比べ、統計的に有意に体重減少が大きかった。
PCOS女性14名のプロスペクティブスタディにおいて、臨床症状の改善は、RYGB後6ヶ月および12ヶ月のテストステロン、空腹時グルコース、コレステロール、インスリン、トリグリセリドレベルのベースラインと比較しての有意な改善と関連していた。 バイオマーカー、多毛症、月経周期の規則性の改善は、この研究では体重変化の度合いと相関がなかった。 Escobar-Morrealeらも、RYGBまたは胆汁膵転換を受けたPCOSの閉経前女性12人の前向き研究で、総テストステロンと遊離テストステロンの同様の改善と推定インスリン抵抗性の改善を示している 。
伝統的に、肥満手術は、体重減少の非外科的方法が失敗した場合、体格指数（BMI）>40kg/m2またはBMI>35kg/m2と1つ以上の重大な併存疾患を持つ患者に予約されてきた。 最近、英国のNational Institute for Health and Care Excellence（NICE）は、最近T2Dと診断された患者のBMIを30kg/m2まで下げることを示唆しました。 病的な肥満女性の無排卵とPCOSによる不妊症は、肥満手術の追加適応と見なされる可能性がある。 ほとんどの研究が術後にPCOSの改善を示しているが、現在までのところ、生殖能力の改善を示す研究の数は少なく、それらは主に少人数の患者コホートのレトロスペクティブな分析から成っている。 妊娠可能な年齢の女性が手術を受ける患者の大きな割合を占めているため、臨床医がこれらの女性に術後の生殖健康と生殖能力に関して助言できるように、代謝・肥満手術のこの分野でより多くの研究が必要である。 また、術後12-18ヶ月は妊娠を勧められないことが多いため、これらの患者の慎重なフォローアップが必要である。 結論
肥満手術は、月経不順と多毛の改善、代謝プロファイルの改善をもたらす。 観察研究では，肥満手術や体重減少に伴い，女性の生殖能力が改善することが示唆されている。 しかし、現段階では、原発性不妊症とPCOSの患者に対してBMI基準の引き下げを推奨することは難しく、肥満手術の生殖能力への影響を確認し、非外科的減量方法と比較して異なる肥満手術の結果が得られるかどうかを判断するための大規模研究が必要である
結論
(i)Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most frequent cause of female infertility.This case is the most frequent cause of female infertility.This case is the most frequent cause of female infertility.This case is the most frequent cause of the polycystic ovary syndrome (pcos)。(ii)PCOS、多毛症、月経不順は肥満手術後に改善する。 (iii)肥満手術後の生殖能力の改善に関する証拠はまだ限られている。 (iv)この若い不妊女性のコホートに対してどの手術（もしあるならば）が最適かを理解するにはさらなる研究が必要である＜5306＞＜131＞競合利益 ＜3636＞＜1642＞著者にはこの論文に関して利害の衝突となり得る営利団体に属していない＜5306＞＜1341＞著者らはこの論文の中で次のように述べている：(a)PCOSは不妊の原因となる。