抗凝固剤使用患者
歯科診療において抗凝固剤を使用する適応症は認められていない。 しかし、歯科治療を必要とする多くの患者は、先に挙げた理由から、何らかの形で内科的抗凝固療法を受けています。 このような患者は、歯科医師にとって3種類の問題を提起する。 (1) 治療法を変更しなければ、口腔外科や歯周外科の手術後に過剰な出血を引き起こす可能性があること、(2) 手術に備えて治療法を変更すれば、血栓塞栓症になりやすいこと、そして (3) 抗凝固剤と歯科診療でよく使用する薬剤（一部の鎮痛剤、抗生物質、鎮静剤）との間で薬物相互作用の危険が実際にあることです。 歯科医師は、患者の薬物歴および抗凝固療法が関与する患者を治療する際に利用できる選択肢について完全かつ徹底した知識を持つことが不可欠である。
抗凝固患者に対する意図的な口腔外科治療は、患者の医師または抗凝固クリニックとの事前計画および協議が必要である。 ワルファリンはINRで監視される。 INR検査は、患者のクエン酸溶液にTFとCa2+を添加し、凝固に必要な時間を測定することにより行われる。 様々な研究室が異なる供給源（ヒト、ウサギ、リコンビナント）のTFを使用しているため、報告値や結果としての抗凝固量に大きなばらつきがある。 様々な形態のTFの活性を正規化するために、TFと個々の検査方法の固有の感度を考慮した式が開発されました。 その結果得られた比率であるINRは、他のどのINR値とも高い精度で比較することができる。
INRは指数関数式から導かれるので、抗凝固療法が進行するにつれて、わずかな変化がINR値の大きな変化となる。 一般に、ワルファリンでは、ほとんどの病状でINR値2.5～3.0が理想とされています。 人工心臓弁など、より多くの抗凝固療法が必要な場合は、一般に2.5～3.5が目標値とされています。 INRと歯科治療に関する米国歯科医師会からの公式な勧告はありませんが、ある報告では、単純な口腔外科手術ではINR4.0を上限とし、歯槽骨再建術を伴う抜歯の多発など出血量が多くなりそうな処置では上限3.0を目標とするよう勧告しています。 INRが3.0未満で臨床的に重大な出血が起こるのは珍しいという意見もある。
患者が高いINR値に抗凝固されている場合、図26-8に示すように、歯科医は抗凝固を許容できるINRに減らす可能性について医師と相談する必要がある。 たとえワルファリンの投与量を減らしても、周術期に投与量を変更するのは医師であるため、医師と相談せずに歯科医師が一方的にクマリンを中止または減量することは、医療行為として不適切であることは言うまでもない。 この調整には数日かかることもある。 現在の医療現場では、抗凝固管理の責任は、一貫してINRを追跡している抗凝固クリニックにあることが多く、このようなクリニックは、歯科医師と患者が治療上の決定を行う際の指針となる信頼できるリソースである。 ワルファリンに対する反応が不安定な患者もおり、医療チームがINRを安定させるために最善の努力をしているにもかかわらず、INRが予測できないほど高くなったり低くなったりすることがあります。 このような患者には、慎重な歯科医師は手術当日にINRを測定し、値が高すぎて安全でない場合は予約を変更する用意がある。 緊急の患者には、ビタミンKによる反転と局所止血法（コラーゲンプラグ、縫合、局所トロンビン、フィブリンシーラント）の使用が適応となる。重症例では、新鮮凍結血漿の投与が必要かもしれない。
抗凝固剤が静脈内ヘパリンの場合、医師は1～6時間薬剤を差し控えることができる。 この時間間隔は投与量に依存する。 手術後にヘパリンを再開する場合は、血栓が完全に形成されるまでの時間を考慮し、通常少なくとも1時間待つことが望ましい。 さらなる出血抑制のために、局所止血剤の使用が考慮されるかもしれない。 皮下の「維持」ヘパリンは血流に吸収される速度が遅いため、歯科出血の問題に関しては事実上無視できることに注意する。
enoxaparinなどのLMWHを服用している患者はジレンマに陥る。 LMWHはATIIIを刺激して第Xa因子に対して活性化しますが、トロンビン（第IIa因子）に対してはあまり効果がないため、これらの患者のINRとaPTTは通常正常値となっています。 これらの薬剤をモニターするために、特殊な第Xa因子測定法（高価であり、常に入手できるとは限らない）を使用することができる。 患者がこれらの薬剤を日常的に使用している場合、歯科医師は何をすべきかという疑問が生じる。 データは限られているが、LMWHは手術の12時間前から中止すべきであることが示唆されている。 しかし、単純な外科手術（歯槽骨手術、歯周外科手術など）では、aPTTを正常値に保つのに十分なトロンビン生成量があれば、おそらくレジメンを調整する必要はないだろうと主張することができる。 この後者の考え方を支持する逸話的証拠がある。
いくつかの研究では、抜歯を含む小口腔手術後の術後出血は、長期のアスピリン療法に大きな影響を受けないことが示されている。 クロピドグレルなどのチエノピリジン系薬剤（単独またはアスピリンと併用）については、現在そのような研究はないが、冠動脈ステント装着患者に関する勧告的報告書には、「歯科治療のために抗血小板薬を中断する適応はほとんどない」と記載されている。 (この結論は、歯科治療後の出血問題の報告が少ないこと、患部組織へのアクセスが容易であること、口腔内の出血をコントロールする局所的な処置の有効性が高いことに基づいている（Grines et al.、2007年参照）。 治療前に血小板機能を正常に戻す必要があるという異常事態が発生した場合、アスピリンとクロピドグレルの抗血小板作用は不可逆的であるため、3～7日間抗血小板薬を差し控える必要があるかもしれません。 抗血小板療法を制限する計画には、患者の担当医が関与する必要があります。
直接トロンビン阻害剤と第Xa因子阻害剤は、現在のところ、歯科医師・口腔外科医が手術前の患者管理をどのように指導すべきかを示唆するデータはない。 一般的にaPTTが正常であれば、特に予定されている手術の程度が軽微であれば、一定期間これらの薬を中止するよりも、そのままにしておく方が安全であると主張することができる。 より広範囲の出血が予想される場合、またはaPTTが上昇している場合は、医師との相談が必要になります。 一般的には、手術の2～3日前からこれらの薬を中止し、手術の翌日から再開します
。