自動PEEPの影響を再評価する時が来た

1982年にPepeとMarini1が初めて自動PEEPという言葉を使用して以来、この分野では多くの研究が行われてきた。2-5 機械式人工呼吸を受けている患者にとって、自動PEEPは離脱過程における共通の問題である2。-4 急性呼吸不全の急性期においても、患者は自動PEEPの有害な影響に悩まされることがあります4,5

定義によると、自動PEEPは、呼気終末時に気流がゼロに戻らないときに発生します。 その結果、吸気筋は吸気流を発生させるために課せられた負荷を克服しなければなりません。COPD患者には通常、吸気筋の負荷を改善するために一種の外部PEEPである口すぼめ呼吸を実践するよう指導されます8。

自動PEEPは、急性呼吸不全の急性期に人工呼吸を受けている患者において、分換気が過剰となり呼気時間が比較的短くなることで発生します3,4。これは、呼気相の時定数という共通の現象で説明できます。この状況では、呼気時間を短縮させるために、患者が呼気筋を過剰に使い、呼気期間の吸気筋活動を持続させることがあります2,4。 これは、神経換気駆動と末梢筋反応の不一致、また高い気道抵抗に一部起因します。3-5,9 自動 PEEP は、患者の血行動態を損ない、患者と呼吸器の非同期性を高め、呼気終末肺量を増加します。3-5 離脱時、これはベンチレータトリガーの効果を妨げ、呼吸筋の作業負荷を増加し、患者の不安を高めます。3-5 患者の不安を高めると考えられます。 したがって、人工呼吸を受けている患者における自動PEEPを測定し管理する最善の方法は、呼吸ケアの分野において重要なテーマである。

本号の呼吸ケアでは、Nataliniら10が、アクティブな人工呼吸器トリガーなしで人工呼吸を受けている被験者における自動PEEP発症の要因を取り上げ評価する研究を実施した。 著者らは統計分析を用いて各要因の定量化を試みている。 その結果、流量制限、呼気時間/時定数、呼吸器系の抵抗、および過体重であることが、auto-PEEPに影響を与える最も重要な変数であることが実証されました。 注目すべきは、著者らが積極的な呼吸筋活動を伴わない人工呼吸を受けている被験者を登録したことで、基礎疾患や宿主の状態による静的要因と、生理的ストレスによる動的要因の相互作用による交絡を回避していることである。 しかし、この方法論は本質的に彼らの研究の限界である。

本研究における呼気流量制限の測定についても言及する必要がある。 6 非侵襲的な簡単な方法は、呼気期間中の腹部の手動圧縮によるものである。6,11,12 この操作により胸膜圧が上昇するが、COPDおよび肥満の患者に見られるような下流小気道の閉鎖または固定閉塞により呼気流量がさらに変化することはない6,7,13,14。

機械換気を受けている患者の呼気流量制限を検出するための手動の腹部圧迫の使用はより複雑で、その使用を検証するための研究が1件行われている。15 重症患者は、腹部の膨張、腹部の体液の急速変化、腹腔内感染を引き起こす病態生理状態に陥る可能性がある。 したがって、腹腔内圧の上昇がそのまま胸膜腔に伝達されるかどうかは疑問である。 一般に、回復期の患者に対して手動で腹部を圧迫することは、患者の安全性と検査の妥当性の観点から適切であると考えられる。

Natalini ら10 は、多重ロジスティック回帰分析を用いて自動 PEEP の決定要因の重みを定量化した。 この統計的手法は、各要素が線形関係で着実に加算されることを前提としている。 しかし、これらの要素は複雑に絡み合っているため、その関係が線形関係によって統計的に最もよく記述できるかどうかはわからない。 この研究のデザイン上、登録された被験者はすべて静かな状態に置かれた。したがって、流量制限、時定数、呼吸器系の抵抗など、被験者の静的特性が重要な役割を果たしたとしても不思議はない。 Nataliniら10 は、この研究を病院のコンソーシアムで実施し、機械的換気を受けている多数の被験者を登録し、急性呼吸不全の被験者における肺力学の生理学的パラメータに関するデータを記録した。 残念ながら、人工呼吸器の設定は標準化された方法ではなく、担当医の裁量で管理されていた。

この研究にはいくつかの意味がある。 まず、ベッドサイドで機械換気を受けている患者の呼気流量制限を、腹部の手動圧迫による簡単で非侵襲的な操作で明らかにし、測定することができることである。 ウォーターフォール理論16によれば、このような患者に外部PEEPを適用すると、吸気筋の負担が軽減され、離脱が促進される。15 しかし、呼気流量制限の存在なしに外部PEEPを誤って使用すると、吸気終了時に肺胞圧が上昇し、急性肺障害を誘発する可能性がある。 第二に、機械式人工呼吸を受けている患者における自動PEEPの発現に関する重み付けされた要因の影響を考慮する必要があります。 個別化されたアプローチにより、auto-PEEPの障害を克服するために、より深刻な要因をターゲットにすることができます。 最後に、複数の施設から被験者を登録することで、サンプルサイズを大きくすることができる。しかし、人工呼吸器管理は標準化された方法で行う必要があり、そうすれば、異質の大きなグループから多くの情報を得ることができる。

結論として、auto-PEEPの発生に関わる因子は等しく発生しない。 人工呼吸を受けている患者に対する自動PEEPの負担に優先順位をつけ、管理する時期に来ている。

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