褥瘡/デクビティ

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I.

褥瘡とは、長期間にわたって骨隆起と外面との間の圧力が緩和されないために起こる、皮膚およびその下の軟部組織の局所的な壊死です。

褥瘡は、外力（圧力、摩擦、剪断）、血流障害、組織の質の低下の3要素の複合によって引き起こされると考えられています。 長時間の圧迫による血流不全は、血液が再び組織に入り込む再灌流障害を引き起こすと考えられている。 充血（皮膚の赤み）は、圧迫を続けて最初の30分以内に発生する。 圧迫を弱めなければ、2～6時間以内に虚血が起こり、最終的には壊死に至る。 充血の回復には約1時間かかるが、虚血の場合は変化がなくなるまで36時間かかる

別名 褥瘡（じょくそう）、床ずれ

II. 診断の確認

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

  • Stage 1: 皮膚は無傷、表面的、非ブランチ性の発赤。

  • Stage 2: 表皮が損傷して真皮まで及ぶ、擦り傷や潰瘍、水疱に似ている。

  • 第3段階：全層皮膚剥離で皮下組織にまで達し、筋膜や筋肉には達しない。

  • 第4段階：全層皮膚剥離で筋肉、腱、骨に広範囲の損傷を受ける。

  • 段階外。

  • 深部組織損傷：糜爛（茶色/黒）または死組織/スラウ（黄色、灰色、緑、褐色、茶色の膜）に覆われている。 下層の組織の損傷による無傷の皮膚または血の混じった水疱の紫色またはマルーン色の局部的な領域。 深い打撲のように見える。

A. 歴史 Part I: パターン認識：

非感染性褥瘡：

  • 骨隆起上の発赤 OR;

  • 骨隆起上の開創；

  • 痛みを伴う。

感染性褥瘡。

  • 骨突起上の開放創;

  • 疼痛;

  • 悪臭;

  • 多量の排液または膿;

  • 発熱;

  • 低血圧;。

典型的な患者:

複数の併存疾患を持つ高齢者（例. 冠動脈疾患、片麻痺が残る脳血管障害、進行した認知症、糖尿病、慢性腎臓病）、あるいは神経疾患や精神疾患を持つ若年者で、経口摂取量の減少、精神状態の変化（高または低譫妄）、発熱やその他の感染の兆候を訴えて来院する人です

B. 歴史その2：有病率：

年間約250万件の褥瘡が治療されており、有病率と発生率はケア環境に応じて変化している。 急性期医療では、米国では褥瘡の発生率は0.4％から38％、有病率は10％から18％の範囲である。 褥瘡の治療に対する米国の総支出は年間110億ドルという試算もあります。 褥瘡は、通常高齢で運動機能の低下した虚弱な多疾患患者や、脊髄損傷や麻痺のある若年患者に特によくみられます

C. 歴史その3：褥瘡を模倣する競合診断

多くの異なるタイプの皮膚潰瘍が存在し、その根底には異なる病態生理学的なメカニズムがあります。 褥瘡に類似した潰瘍には、糖尿病性潰瘍、虚血性潰瘍、静脈性潰瘍、悪性潰瘍、高血圧性潰瘍、壊疽などがある。 潰瘍の位置は、潰瘍の種類を区別するのに役立つ要因である。 定義によれば、褥瘡は持続的な外圧によって生じるので、骨隆起のような典型的な部位に生じるはずである。

  • 糖尿病性潰瘍は、神経障害と血管不全に起因する足の反復外傷部位に最も一般的に見られます。 これらの潰瘍は、労作時の痛みの増加と、四肢を安静にしているときや依存的な姿勢のときに症状が緩和されることを伴う。 傷の周囲の皮膚は、しばしば脱毛を伴って堅くなります。

  • 静脈性潰瘍は、膝と足首の間（特に内側と外側踝の間）に最もよく見られます。 感染していない限り、通常激しい痛みを伴うことはなく、創部の周囲に皮膚炎があり、皮膚の色素沈着が見られます。

  • 転移による悪性潰瘍は、進行がんの兆候とされています。 時には見分けがつきにくく、静脈性潰瘍と同じように見えることがあります。

  • 高血圧性潰瘍は非常にまれで、糖尿病とコントロールされていない高血圧に関連しています。

  • 壊疽は通常、身体の遠位部/四肢で見つかり、血液供給が損なわれ、壊死を引き起こします。 患部は緑色、黒色、または黄褐色に変色します。 身体検査所見

    創傷評価：

    創傷の位置を記録する。

    • 仰臥位患者の場合：頭部後頭部、肩甲骨、肘、臀部、かかと、足指。

    • 座位患者の場合：頭部、肩甲骨、仙骨、臀部、かかと。

    • in a patient laying on side (lateral): ear, shoulder, elbow (outer side), hip, both knees, ankle, heel.

    NPUAPガイドラインに基づいて創傷をステージングし、以下の点についてコメントする –

    • エリア-潰瘍の長さ、幅、深さを確認する。 アンダーマイニングの有無や洞道の深さを判断するためにプローブを使用する。

    • 創の外観 – 壊死組織、糜爛、スラフ、肉芽組織の存在。

    • 排液-量、臭気の程度、タイプ（purulence、漿液性）、色、出血

    • 蜂巣炎-ほとんどの治癒創の周りの薄い縁の紅斑を区別する。

    診断を確定するために、どのような臨床検査（もしあれば）をオーダーすべきですか？

    褥瘡の診断は純粋に臨床的なものであり、診断に臨床検査は必要ない。 しかし、創傷治癒に影響を及ぼす可能性のある併存疾患の長期管理や、感染症などの合併症を管理する上で、臨床検査は有用である。 これには以下が含まれる。

    • 貧血または白血球増加を評価するための全血球数および分画（CBC）、

      • 腎機能障害を評価するための基礎代謝パネル（BMP）、

  • 創傷治癒に対する栄養状態の評価としてのアルブミン/リアルブミン、

  • 糖質管理を評価としてのヘモグロビンA1c。

  • 肝疾患を評価するための肝機能検査（LFT）;

    • 骨髄炎を評価またはモニタリングするための赤血球沈降速度/反応タンパク質（ESR/CRP）; 感染への進行が疑われる場合は血液、傷または骨の培養;

  • 感染への進行は、感染症が疑われます。

診断を確定するために、どのような画像検査（もしあれば）をオーダーすべきですか？

褥瘡の診断に画像検査は必要ない。 兆候や症状から基礎にある骨髄炎が疑われる場合、MRI、骨スキャン、CTスキャンをオーダーして評価する必要があります

F. この診断に関連する過度に利用された、または「無駄な」診断検査

Wound cultures – 創傷からのスワブ培養は、しばしば感染症の原因菌の決定に役立たず、しばしば多菌性である

III. 既定の管理.

圧力の緩和：

圧力の緩和は第一の優先事項である。 入院時には、絶対に必要な場合を除き、患者をベッドレスト状態にしない。 患者のために理学療法を注文する。 患者が寝たきりの場合や動きが制限されている場合（例えば、片麻痺を伴う脳卒中、進行した認知症）、看護師/介助者の助けを借りて、2時間ごとに患者の寝返りをさせる。 横向きに寝たとき、膝と足首の間に枕を置き、骨隆起がこすれないようにする。 仰向けに寝た場合は、枕でかかとをベッドから浮かせるか、かかとを保護するブーツを使用する。 また、数分おきに圧力が変わるパワープレッシャー低減マットレスを備えた特殊なベッドを注文する。

デブリードメント：

デブリードメントには5種類あり、その適用は褥瘡の状況によって異なる。 剥離した組織を除去することで、病的な生物の繁殖を防ぐことができます。

  • Mechanical debridementは、物理的な力を使って剥離した組織を除去する方法です（例：wet to dry dressing、hydrotherapyなど）。

  • 外科的デブリードマンは、メス、はさみ、または鉗子を使用して、新しい組織が成長するように、死滅した組織（eschar/slough）を除去することである。

  • Enzymatic (Chemical) debridementは、局所的な剥離剤を使用して、剥離した組織を溶解させる方法です。

  • Autolytic debridementは、潰瘍液に含まれる酵素を利用して剥離した組織を自己消化させるために合成包帯を使用することである。 これは他のデブリードマンに耐えられない患者に有効であるが、局所感染が疑われない場合にのみ使用される。

  • Biosurgery は、幼虫（ウジ虫）を使用して、腐敗した組織を消化する方法です。 しかし、米国では、2004年にFDAが生きた医療機器としてその使用を承認したにもかかわらず、人気が落ちています。

創の細菌負荷の管理：

創が感染しているように見える場合、創の洗浄やドレッシングの交換を増やすことが重要です。 局所抗菌薬（スルファジアジン銀、ムピロシン、メトロニダゾール）および局所消毒薬（ヨード、クロルヘキサジン、次亜塩素酸ナトリウム、過酸化水素）は潰瘍の生体負担を減らすのに有用かもしれないが、感染の治療には役立たない。 したがって、蜂巣炎、菌血症、骨髄炎、敗血症を伴う治癒しない潰瘍はすべて全身性抗生物質を必要とする。

病期に基づく創傷に対する適切な局所ドレッシングの選択：

創傷治癒の最適環境は湿潤または乾燥とは対照的に、湿潤である。

ステージ1：生理食塩水で創を洗浄し、液体バリアフィルムまたは水分バリアクリーム（商品名：A+D軟膏、Baza Protect®、Dermagran®）でシフトごとに覆う。

ステージ2：生理食塩水または真皮創洗浄剤（商品名：Saf Clens®）で創を洗浄する。 ハイドロコロイド（商品名：デュオダーム®、コンフィール®、3M©テガダームハイドロコロイド®）で覆い、3日ごとに交換します（または汚れにより必要になります）

ドレナージ。 フォーム（商品名：Mepilex®、Allevyn®、Biatain®）で覆い、必要に応じて1～3日ごとに交換します

ステージ3：皮膚創傷洗浄剤で創傷を洗浄します

乾燥/湿潤ベースの創傷です。

  • 深さのある場合-ハイドロゲル含浸ガーゼ（商品名：レストア®またはクラフィル®）と二次ドレッシング（フォーム、乾燥滅菌ガーゼとテープ、ガーゼと薄いフィルム）で覆います。

  • 深さなし – ハイドロゲル（商品名：ウーンドレス®、キャラシン®、またはダーマシン®）とセカンダリドレッシングで覆う。

排液のある創傷：

  • 深さのあるもの-ハイドロファイバー（商品名アクアセル®）と二次ドレッシング（できればフォーム-吸収性がよい）でカバーすること。 必要に応じて1-3日ごとに交換する。

Stage 4またはUnstageable潰瘍。

Surgical consult or wound consult for debridement and assistance of management – surgical versus debriding enzymes (trade names include Collagenase®, Accuzyme®).

Wound with dry/moist base:

  • With depth – Hydrogel impregated gauze and cover with secondary dressing.With the depth -ハイドロゲルに含浸させたガーゼで覆い、セカンダリードレッシングを使用。

  • Without depth – デブライジングエンザイム単独またはハイドロゲルとセカンダリードレッシング。

排液のある創傷：

  • 深さあり-ハイドロファイバーと二次ドレッシング（できればフォーム）でカバーする。

  • 深さなし-剥離酵素単独で、二次ドレッシングで覆う。

栄養サポート：

治癒の役割において重要である栄養欠乏を解決するには、正式な栄養相談を受けることが必要である。 十分なカロリーとタンパク質を摂取することは、治癒を助け、さらなる褥瘡を予防することができる。 タンパク質の摂取は、1日に約1.2～1.5グラム/キログラム（g/kg）体重でなければなりません。

予防-長期管理で後述します。

介護者の教育-長期管理で後述します。

A．褥瘡の予防-長期管理で後述します。

A． 敗血症、骨髄炎、膿瘍、蜂巣炎がある場合、完全な血液検査（CBC、総合代謝パネル、血液培養）、創傷部位のX線検査、全身性抗生物質の投与を開始する必要があります。 フィジカル・エグザミネーションのヒント

褥瘡の治癒には時間がかかる。 ステージ2の潰瘍は、適切な創傷ケアで約6～8週間、ステージ3～4の潰瘍は、完全治癒まで1年かかると言われています。 病院では、褥瘡の治癒を見ることができないかもしれません。 しかし、潰瘍が悪化したり感染したりしていないことを確認するために、定期的に潰瘍を視診することが推奨されます。 PUSH（Pressure Ulcer Scale for Healing）ツールは、創傷治癒を客観的に評価するために最も広く使われている尺度の一つで、NPUAPのウェブサイトから入手できる。 1週間で改善が見られない場合は、管理戦略の変更が必要である。 C. 管理への反応と調整をモニターするための臨床検査

感染症を合併していない限り、褥瘡に臨床検査のモニタリングは必要ない。 栄養状態の悪い患者には、アルブミンとプレアルブミンの定期的な評価が有用である

D. 長期的な管理

予防は重要である！

患者の体位：

寝たきりの患者においては、体重移動と骨隆起（特に仙骨、腰、膝、足首、かかと）への圧力を軽減し血行を維持するために2時間ごとに患者の体位を変えることである。 摩擦や剪断力を避けるため、静かに回転させます。 滑走や摩擦を避けるために、患者を30度の角度で寝かせ、それ以上にはしないこと。 膝と足首の間にフォームや枕を置き、これらの部位に圧力がかからないようにします。 ヒールプロテクターや下肢の下に枕を敷いて踵を高くすることは非常に重要です。

Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS) によって分類される特殊マットレスには3つのグループがあります。

  • グループ1には非電動のマットレスやオーバーレイがあり、褥瘡の予防やステージ1の潰瘍を持つ人々に使用されます。

  • グループ2はパワー減圧マットレスで、ステージ2-3の潰瘍を持つ患者に使用されます。

  • グループ3は空気流動式ベッドで、ステージ3-4の褥瘡を持つ患者に使用されます。

グループ2とグループ3のベッドの使用を正当化するために満たされなければならない広範な基準尺度がある。

移動：

患者が活動的になるように励ますこと。 患者が可動域を制限されている場合でも、理学療法は硬直を減らし、筋肉を強化することができる。

スキンケア：

皮膚を清潔に保ち、過度に乾燥させないことが非常に重要である。 熱いお湯は避け、マイルドな洗浄剤を使用しましょう。 乾燥した鱗状の皮膚には、ローションで保湿をする。 失禁や発汗、創部からの排液による湿気にさらされないよう、定期的に洗浄を行う必要がある。 便失禁や尿失禁を管理することは、皮膚の破壊を防ぐために重要です。 時には、糞便で頻繁に汚れる治癒しない褥瘡に対して、外科コンサルタントから迂回人工肛門が推奨されることがあります。

介護者の教育：

介護施設のスタッフであれ家族であれ、褥瘡がどのように、なぜできるのか、そしてどのようにして発生を防ぐのかという情報を提供することが重要です。 よくある落とし穴と管理の副作用

Heel ulcers with stable eschar – DO NOT DEBRIDE!

4.足病医に連絡する。 併存疾患の管理

慢性腎臓病や末期腎臓病で血液透析を受けている人は、尿毒症状態になり、消化管を含むさまざまな器官系の機能が低下しています。 これらの患者は、食欲が低下し（食欲不振）、全体的にタンパク質の摂取量が減少する傾向があります。 推奨されるタンパク質摂取量は、非透析患者さんで約0.6g/kg体重/日、1.2g/kg体重/日です。 褥瘡がある場合は、タンパク質の必要性が高くなります。

B. 肝不全

肝疾患の患者も、慢性腎臓病の患者と同様に尿毒症の状態になることがあります。 また、治癒に必要な特定のタンパク質を生成する能力がありません。

C. 糖尿病やその他の内分泌系の問題

制御不能な高血糖は、創傷の適切な治癒を妨げます。

D. 糖尿病やその他の内分泌系の問題

コントロールされていない高血糖は、創傷の適切な治癒を妨げます。 悪性腫瘍

悪性腫瘍のある人は褥瘡のリスクがある。 このような患者には、痛みをコントロールし、移動を促すことが重要である。 免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど）

ステロイドや免疫抑制剤の慢性使用は、皮膚の完全性に影響を与え、褥瘡の治癒を妨げることがある

F. 褥瘡のリスク

E. 褥瘡のリスク

HIV、慢性ステロイド、免疫抑制剤は、皮膚の完全性（integrity of the skin）に影響を与える。 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

COPDや他の肺疾患のためにステロイドを慢性的に使用すると、皮膚の完全性に影響を与え、褥瘡の治癒を妨げる可能性があります。

G. 消化器または栄養の問題

栄養は創傷治癒に重要である。 十分なタンパク質、ビタミンCおよび亜鉛の維持は、欠乏がある場合に考慮されるべきである。 血液または凝固の問題

貧血は、組織治癒を促進するための栄養素と酸素の十分な移動を減少させる可能性があります

I. 認知症または精神疾患/治療

認知症または精神疾患を持つ人は、しばしば興奮したり混乱したりする。 また、摂食障害や介助を必要とする人も少なくありません。 このような人たちには、一つの姿勢に縛られないように、身体拘束や化学的拘束は最小限にとどめる必要がある。 ベッドサイドに介助者がいて、患者を誘導したり、食事をさせたりすることがよりよい選択となりうる

A. 入院中のサインアウトの注意点

褥瘡が感染症を併発している場合は、毎日傷口を観察する。

褥瘡が合併症でない場合は、緊急のサインアウトは必要ありません。 褥瘡は見落とされやすいので、次の入院患者チームにケアを引き継ぐ際には、主治医が積極的に言及すべきである

B. 予想される入院期間

蜂巣炎、骨髄炎、心内膜炎、菌血症／敗血症など、褥瘡に関連する合併症があると入院期間が長くなることがあります。 しかし、急性疾患が治療されコントロールされているのであれば、院内耐性菌のコロニー形成を防ぎ、移動を促すために、できるだけ早く退院させることが患者のためになる

C.

患者は、もし感染があったとしても、コントロールされており（発熱なし、培養陰性）、必要であれば長期抗生物質の手配をした時点で、医学的に退院の準備が整っている。

クリニックでのフォローアップはいつ、誰と行うべきか

退院する患者は、自宅か高度看護施設に行くことができる。 介護施設では、通常、創傷ケア看護師と医師（形成外科医、一般外科医、内科医）からなる創傷ケアチームがあり、毎週、創傷回診を行っている。 毎日創傷ケアを行う看護スタッフは、褥瘡の進行を監視し、創傷ケアチームに警告を発して管理を調整するよう訓練されている

患者が自宅に退院する場合、在宅介護が設定され、訪問看護師が自宅で患者を評価することが多い。

これらの患者の多くは移動に制限があり、医師の往診もオプションとして提供されるべきである。

NA

診療所の初診に最適なように、退院前に実施すべき検査は何か。

NA

E. 外来患者として診療前、または当日に注文すべき検査は何か。

褥瘡が骨髄炎など長期の抗生剤点滴を必要とする状態になった場合、受け入れ先の熟練看護施設に早期に警告する必要がある

F. 予後と患者へのカウンセリング

褥瘡は通常、主診断ではなく副診断としてコード化される。 予後は通常、他の併存疾患によって決定される。 ステージ4の褥瘡による骨髄炎の予想入院日数は、約6日から最長で12日と推定される。 ステージ4の潰瘍を持つ患者の平均余命は通常6ヶ月未満である

A. コア・インジケータの基準と文書化

褥瘡は入院時に文書化される必要がある。 病院内で発症したステージ3または4の褥瘡は「決して起こらないこと」とみなされ、CMSから払い戻されない。

B. 再入院を防ぐための適切な予防策とその他の対策

Long Term Managementの上記を参照

VII. エビデンスは何か

「European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. 褥瘡の治療: クイック・リファレンス・ガイド”. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. “慢性創傷の治療：治癒しない創傷と創傷治療用ドレッシングのケアへの実践的アプローチ”。 J Am Acad Dermatol.vol.58。 2008年 pp.185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. “Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management”（褥瘡：予防、評価、管理）. Am Fam Physician.vol.78。 2008年1186-1194ページ。

「アメリカにおける褥瘡：有病率、発生率、将来への影響」。 全米褥瘡諮問委員会のモノグラフのエグゼクティブサマリー”. アドバンススキンウエンドケア。 2001年 pp.208-15.

Kaltenthaler, E, Whitfield, MD, Walters, SJ, Akehurst, RL, Paisley, S. “UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare”（英国、米国、カナダ：褥瘡の有病率と発生率の比較）。 J Wound Care（創傷治療）10巻。 530-535頁。

Garcia, AD, Thomas, DR. 「高齢者における慢性褥瘡の評価と管理」。 メッド・クリン・ノース・アム90巻。 2006年、925-944頁。

Whitney, J, Phillips, L, Aslam, R. “Guidelines for the treatment of pressure ulcers”（褥瘡治療のガイドライン）. Wound Repair Regen.第14巻. 2006年 pp.663-679.

Reddy, M, Gill, SS, Rochon, PA.「褥瘡の治療ガイドライン」. “Preventing pressure ulcers: a systematic review”（褥瘡の予防：システマティックレビュー）。 JAMA.296巻. 2006年、974-984頁。

Thomas, DR. “栄養介入による褥瘡の転帰の改善：エビデンスのレビュー”. 栄養。 2001年。121から125ページ。

Cuddigan, J, Berlowitz, DR, Ayello, EA. 「米国における褥瘡：有病率、発生率、将来への影響：国家褥瘡諮問委員会のモノグラフのエグゼクティブサマリー”. 14巻。 208

Russo, CA, Steiner, C, Spector, W. “Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64″。 2008.

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