骨壊死の外科的治療
顎の進行したORNに対する再建を行う場合、最大で55%という高い罹患率を指摘する著者が何人もいる22-31。 しかし、ORNのために再建した53人の患者のシリーズでは、85%という結果が報告されている30
これらの患者は、致命的となりうる創傷治癒合併症のリスクがあるが、多くは複雑な手術ではなく、同様の手術を受けてもORNでない患者と少なくとも同じように回復することができる。 最近の研究では、入院期間は平均19日とされている32。栄養不良、糖尿病、アルコール乱用などの既知の併存疾患は、治癒に問題が生じるリスクを高める可能性がある。 ある研究では、喫煙がORNの再発リスクを低下させることがわかった。30 別の研究では、放射線治療の日から重度のORNの発症までが長いほど、合併症の可能性が高いことがわかった。25 しかし、高気圧酸素（HBO）による治療が失敗すると、HBOを受けたことのない患者よりもORNの患者は、自由組織移植後に合併症を起こすリスクが高い26、27 これ以外の場合、どの患者がORNに対する再建後に合併症を起こすかを予測することは困難である。 前述の最近のCochraneレビューでは、これらの症例ではわずかな利益しかないかもしれないことが示されています6 。 しかし、フリーフラップかペディクルフラップかの選択は、患者のパフォーマンス状態によってある程度決定されます。 ほとんどのORNは治療後2年以内に発生し、これらの患者は根治的放射線治療としばしば根治的手術を受けたことを考えると、これは問題とはなりにくいでしょう。 理想的には、ほとんどの場合、放射線治療と多くの場合手術によって頸部の片側だけが重篤な影響を受けるため、頸部の反対側をペディクルの吻合に使用すべきである。 放射線治療でダメージを受けた頸部にはドナーの血管が少ないことが多く、静脈も動脈も非常にもろく、慎重に露出したり縫合したりする際に破れてしまうことがあります。 頸部の下方にある深頸部血管は放射線治療による損傷を免れていることが多く、大きさも適度です。 静脈のドレナージが問題であれば、頭静脈を肘のすぐ上で切断し、上方から頸部に移設することができます。 頸部の大血管の間で頭静脈ループを使用することも可能であるが、これらはしばしば損傷が激しく実行不可能である。 したがって、腋窩静脈と動脈の間のループが解決策となる可能性があります。 最後に、胸骨の途中から内乳管を採取し、頸部に移植することも可能である。 動脈は直径と流量の点で、ほぼ常に適切ですが、付属静脈はあまり一定ではありません。 しかし、頭静脈の転流によってこれを補うことができないわけではありません。
術前評価でfree vascular composite flapを使用することが決定された場合、まず骨格を決定する必要がある。 明らかに、ORNは骨の出血まで切除されなければならず、これは通常、プレーン画像でかなり正確に評価することができる。 第二に、術後にどの骨が骨芽細胞壊死を起こすかを判断する必要があります。 下顎骨のこの部分は歯がないため、ORNの影響を受けることが少ないので、Condyleと場合によってはCoronoidを切除せず、様々な量のramusを残すという誘惑が常に存在します。 これは、下顎のこの部分は歯がないため、ORNの影響を受けることが少ないからです。これにより再建が容易になり、自然のCondyleを関節に使用すれば、より良い下顎の機能が期待できます。 しかし、手術中に血液の供給が悪くなるためか、この近心片の大小にかかわらず、手術後に壊死する危険性が高いため（図45.4）、顆頭を置換して再建する必要があります（図45.5）。 体内では残存下顎骨が骨壊死に陥る可能性は低いが、角度に近づけば、残存下顎近位部は将来的に骨壊死の危険性があるため、切除しておく必要がある。 術後のORNによる更なる骨量減少の可能性を判断する上で、特に下顎部に抜歯が必要な歯や敗血症を起こしそうな歯の存在が気になるところです。 これらの歯が切除する部位に接している場合、切除する骨の範囲を広げることで問題を解決することができます。 骨皮弁再建術の際、対側の歯が放射線照射されている場合、この部分の骨は通常、血管付き骨移植片の長さを延長することで置換されます。 しかし、有用な代替案として、図45.6Bで対側のORNを防ぐために採用したように、下顎骨の非常に長い領域を置換するのではなく、複合遊離 血管フラップの軟組織部分を移植して抜歯跡を覆うことができます（図45.5AおよびBを参照）。 残念ながら、 顆頭部にORNの初期症状が認められ（図45.6C）、後に切除されました。
ORN症例の再建計画における軟組織要件については、あらゆる欠損を閉鎖するための軟組織要件に加え、さらに 2つの要因を考慮する必要があると思われます。 第一に、吻合が反対側であっても、同側の頸部は開放する必要があります。 放射線治療は硬軟すべての組織を損傷することを念頭に置き、理想的には血管のない皮膚と皮下組織の楕円を利用して頸部を閉鎖することである。 これは、頸部切開の両側や頸部瘻孔の間に新しい組織の島を作る役割を果たします。 これを怠ると、頚部の治癒が長引くだけでなく、経皮的瘻孔が発生する可能性があります。 第二に、著しい骨破壊があった場合、特に病的骨折があった場合、内軟組織と外軟組織の両方が収縮して線維化し、下顎位を矯正できるよう、かなり幅の広い軟組織を挿入する必要があります。
以上の理由から、必要な骨の長さが下顎骨の長さを超えない限り、肩甲骨フラップは腓骨よりも望ましいかもしれません。なぜなら肩甲骨はドナー部位により多くの軟組織置換（図45.7）を付与でき、ほとんどの場合、主に肩甲骨で閉じることができますが腓骨では閉じられません。 特にフラップを対側の頸部に吻合する必要がある場合、ペディクルの長さが問題になることがある。 これは、たとえ健常な下顎骨を切除したとしても、骨コンポーネントを可能な限り対側頸部に配置することである程度解決されるかもしれません。 また、フラップは胸背部血管と肩甲骨の角度に基づき、そのペディクルを欠損部の再建に使用することもできる。
血管入り腸骨稜グラフトは、特に同側の頸部を吻合に使用できる場合は、ペディクルが短いため有用な再建方法である。 ORN症例に対して、口腔内は筋成分、頸部・頬部は軟部組織成分で治療することは、Urkenら33 が多くの両側症例を含む研究において述べています。 しかし、深部腸骨動脈に穿通孔がない、あるいは生じていない可能性があるため、皮膚ペディクルの生存率の観点から、術前の慎重な患者選択が重要である
Composite Radial Forearm Flapは骨成分が限られているが、このフラップはORN再建に有用な方法として記載されている。 このフラップは軟部組織に優れているため、特に有用な再建方法であり、その長いpedicleは反対側の頸部にまで到達することが可能です。 結局のところ、ORNの治療にはどのような複合フラップも使用することができます。 どのフラップを使用するかを決定する際には、患者に関連する要因を考慮するだけでなく、外科医が最も使いやすいと感じるフラップも考慮する必要があります。 特に側面欠損の場合、軟組織のみのフラップが選択されることがあります。 機能および審美性は、コンポジットフラップを使用した場合ほど良くはありませんが、必然的に手術はより簡単なものになります。 手術時間は短くなりますが、パフォーマンスステータスが軟組織自由形状移植に適している患者さんは、複合自由形状移植に適している可能性が高いので、これは問題とはならないでしょう。 まれに、血管のない複合再建術が組織の生存率という点で一見うまくいっているが、数ヶ月から数年の間に徐々に劣化している場合、これは軟組織のみの遊離組織移植が適切である状況の1つです。 新しい複合フラップを貼りたいという誘惑は大きいですが、筆者の経験では、複合遊離組織移植を繰り返すと、収穫が少なくなる法則に従います：成功したが機能的に失敗した遊離フラップ（図45.8）という矛盾に対処するのは非常に難しく、長い期間の創傷被覆が唯一の選択肢になるかもしれません。 しかし、このシリーズの結果を検討した結果、ORNの再建時には必ず頸部と口腔内に遊離組織移植を皮下または露出させて挿入しています32。これにしてから、創が重度に壊れることが少なくなりました
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