1. はじめに
胃前庭は前庭横隔膜とも呼ばれ、胃の出口閉塞のまれな原因である。 1940年にTouroffらによって初めて報告されたGastric Antral Web（GAW）または胃前庭隔膜は、比較的稀であり、議論のある疾患である。 この病変は成人では先天性と後天性の両方の病因が想定されている。 先天性説では、GAWは乳児および小児に発生するとされている。 胚発生の2ヵ月目に、発生中の消化管の内腔は上皮細胞の急速な過成長によって塞がれる。 その後、栓の中に空胞が出現し、最終的には合体して消化管の開口性を回復させる。 GAWのメカニズムは、胃の中で液胞が合体しないことであると考えられている。 しかし、消化性疾患による成人の後天性肛門挙上術も報告されている。 GAWの全報告例の約1/4は、胃潰瘍または十二指腸潰瘍のいずれかと関連しているとされている。 後天性の原因としては、線状周壁の幽門前潰瘍や幽門前潰瘍の瘢痕化が考えられる。 症例報告
認知症、非ホジキンリンパ腫、腎細胞癌の既往があり、現在寛解している103歳女性が2回の吐血のため入院となった。 患者の家族は、数か月前から吐き気、嘔吐、経口摂取量の減少があったと述べている。 ヘモグロビンは7.8 g/dL，ヘマトクリットは22.4%であった． 内視鏡的胃内視鏡検査（EGD）で切痕の胃潰瘍が認められ，局所エピネフリンと焼灼療法が必要であった． 内視鏡的胃内視鏡検査では、胃の出口が閉塞しており、開口部が非常に小さくなっていた（図1）。 ヒータープローブの先端でプロービングしたところ（図2）、この開口部を通過することができ、幽門前網であることが判明しました。 その後のEGDで、Quantum TTC pyloric balloon dilator（Cook Medical, Bloomington, Ind, USA）を用いて、サイズ8mmと10mmを各1分間ずつ拡張し、prepyloric webを確認した。 拡張後、幽門側チャネルは開存し（図3）、十二指腸第二部まで容易にEGDスコープを通過させることができた。 図1
GAWの乳児は食後の持続的な非胆汁性嘔吐と二次的な成長不全を呈する． 成人では、臨床症状は様々である。 症状はGAWの開口部の大きさに依存する。 1cm以上の開口部では症状が現れない。 症状のある成人は、食後の満腹感、心窩部痛、またはその両方を呈し、嘔吐によって症状が緩和される。 年齢が上がるにつれ、症状の発現は遅くなり、咀嚼がうまくいかず、消化管運動が徐々に低下することが原因である可能性がある。 これらの問題により、胃はより大きな食塊をGAWの小さな開口部から押し出すことができなくなる。
GAWの診断は、通常、上部消化管バリウム検査またはEGDによって行われる。 古典的な特徴はdouble-bulb appearanceであり、正常な十二指腸球と、網と幽門の間にある近位前庭部である。 EGDでは、粘膜が大きく、開口部が小さいものや、幽門がピンポイントに開いているものがある。 開口部が1cm以上あり、無症状であれば、食事のアドバイス以外には治療は必要ない。 一方、症状があり開口部が小さい場合は、外科的もしくは内視鏡的な治療が必要となる。 外科的治療には幽門形成術を伴う切開術から遠位胃切除術まで幅広い選択肢がある。 内視鏡的治療としては、スネアによる切除、乳頭切開、内視鏡的Nd:YAGレーザー治療などがある …。 我々は患者の年齢と家族の希望により、内視鏡的幽門バルーン拡張術を選択した
4. 結語
今回、内視鏡的幽門バルーン拡張術が有効な103歳患者のGAW症例を紹介した。 本治療法は高齢者において簡便であり，合併症の発生率も低いことから，選択すべき治療法であると考えられる。