Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators.
J Am Coll Cardiol.PACE-CME.PACE-CME.PACE-CME, Inc. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967
Background
Amiodarone is an effective anti-arrhythmic drug for prevention of atrial fibrillation (AF), recommended for patients with frequent, symptomatic AF episodes .心房細動が頻発する患者に対して推奨される。 アミオダロンはCYP 2C9経路を通じてワルファリンの代謝を阻害し、INR値を2～3に維持することが難しくなる。 このため、脳卒中予防のためにワルファリン投与を受けている心房細動患者へのアミオダロンの使用は制限される。
アミオダロンはまた、時に生命を脅かす肺毒性などの非心血管系の副作用を引き起こすことがある。 さらにアミオダロンは，癌や過剰な非CV死亡のリスク増加とも関連している。
本研究では，ARISTOTLE試験におけるアミオダロンの転帰への影響を評価した。 無作為化時のアミオダロン使用に関するCVアウトカム（脳卒中と全身性塞栓症（SE），死亡，出血）に対するアピキサバンまたはワルファリン治療の効果が比較された。 ARISTOTLEに登録された2051人の患者がアミオダロンを投与され、15856人の患者が投与されなかった。 平均追跡期間はアミオダロン投与群21.7ヶ月，アミオダロン非投与群21.8ヶ月であった。
主な結果
- ワルファリン投与群はアミオダロン投与群と合わせて平均TTR 56.5%，63.0% (P<0.0001) であった。 平均time below range（INR<2）はアミオダロン投与群で28.5％、非投与群で24.2％であった（P<0.0001）。 アミオダロン投与者では15％、非投与者では12.8％が範囲外（INR>3）の時間を過ごした。
- アミオダロン投与者では、脳卒中/SE率はアピキサバン投与者が1.24％/年、ワルファリン投与者が1.85％/年（HR: 0.68, 95%CI: 0.40-1.145 ）であった。 アミオダロンに割り当てられていない患者では，脳卒中/SEはそれぞれ1.29％，1.57％/年（HR：0.82，95％CI：0.68-1.00）。
- アミオダロン投与患者では，全死因死亡率はアピキサバン割り当てで4.15％/年，ワーファリンで5.65％/年だった（HR: 0.74, 95％CI: 0.55-0.98 ）。 アミオダロン投与を受けていない患者では、アピキサバン投与時3.43%/年、ワルファリン投与時3.68%/年（HR: 0.93, 0.83-1.05）
- アミオダロン投与患者の大出血率はアピキサバン1.86%/年、ワルファリン 3.06%/ (HR: 0.61, 95%CI: 0.39-0.96) であった。 ベースラインでアミオダロンを投与されていない患者では、アピキサバン投与で2.18％/年、ワルファリン投与で3.03％/年であった（HR：0.72、95％CI：0.62-0.84）。
- 傾向スコア調整解析により，アミオダロン投与患者（1.58%/年）は，アミオダロン非投与患者（1.19%/年，調整HR: 1.47, 95%CI: 1.03-2.10, P=0.0322）よりストローク/SE率が高くなることが判明した。 アミオダロン投与患者は、全死亡、C死亡、非CV死亡の割合が数値的には高いが、統計的には有意ではなかった。
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結論
ARISTOTLE試験の本解析では、AF患者におけるアミオダロン使用と、ワルファリンとの同時併用時の脳卒中およびSEリスク上昇、TTR低下について有意な関連があったことが示された。 アピキサバンは，アミオダロンを使用しているかどうかにかかわらず，ワルファリンと比較して，脳卒中やSE，死亡，大出血の発生率を一貫して同様に減少させた。 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 心房細動の管理に関するESCガイドラインの2012年版フォーカスアップデート。 欧州心臓リズム協会の特別な貢献により作成された。 欧州心臓病学会（ESC）の心房細動の管理のためのタスクフォース。 Europace 2012;14:1385-413.
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