Antley-Bixler症候群: Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Objective: 2型Antley-Bixler症候群(ABS)の1例を報告する。 対象および方法 顔面非形成，両肘・前腕の奇形を呈し，男性として育てられた3歳男児が，性器が曖昧なため当科に紹介された。 遺伝子検査の結果，ABSと診断された。 手術は会陰部および経腹部からのアプローチにより，両性器を矯正した。 結果 術後経過は問題なく、術後10日で退院となった。 結論 本症例の場合，曖昧性器の修復は可能であったが，長期間の経過観察なしには，この手術の有用性に関する決定的な推論はできない． 1975年にAntleyとBixlerによって初めて報告されて以来，文献上では50例未満しか報告されていない。 1 型は FGFR2 遺伝子（10q26）に変異を有し、ステロイド生成に障害を持たないが、2 型はチトクローム P450 酸化還元酵素（POR）をコードする遺伝子に変異を有し、ステロイド生成に直接関与する酵素である。 臨床的特徴としては、頭蓋結合不全症、中顔面低形成、扁平鼻を伴う典型的な台形顔、大腿骨または上腕骨の弓状突起、上腕骨放射性結合不全症、多関節拘縮が挙げられる。 2 型 ABS は常染色体劣性遺伝であり、ステロイド生成の障害により、男女ともに生殖器の異常を伴う。 時に、心臓、腎臓、消化管、脊椎など多様な奇形が生じることがある . 最近、我々は2型ABSの症例に遭遇した。 本論文では、その症例の臨床的特徴、および両性具有性器の管理に採用した外科的アプローチについて報告する。

症例報告

顔面二型と両肘・前腕の奇形があり，男性として育てられた3歳男児が，両性具有のため当科に紹介された． 本児童は非血縁結婚の長子であり，妊娠35週で頭蓋位で出産し，出生時体重は1,800gであった。病歴は，親のコンプライアンスが低く，過去に複雑な奇形の管理経験がないか不十分な複数の一次および二次小児医療センターに紹介されたため，やや不明瞭であった。 入院時に行われた臨床検査では、台形顔、平らな鼻、低い耳といった顔面異形が認められ、さらに両肘関節の屈曲・伸展・前伸展運動が著しく制限されていた。 肘と前腕のX線検査では，両側の上腕骨と橈骨の滑車関節の滑車が認められた． 外陰部の検査では、尿道口が基部にある低形成の男根のような構造物が見つかった（図1）。 その下、会陰部には陰唇陰嚢ヒダがあったが、触診では明らかな内容は認められなかった。 心機能、腎機能、消化器機能はすべて正常範囲内であった。 内分泌プロファイルでは，17-ヒドロキシプロゲステロンと卵胞刺激ホルモンが上昇し，コルチゾール，DHEA-S，黄体形成ホルモン，鉱質コルチコイドは正常であった． 核型分析では46XXパターンであった。 臨床的評価から，ABSの疑いが浮上した． 患者はさらに医学遺伝学教室に紹介され、POR遺伝子の全コードエクソンの増幅と直接塩基配列の決定が行われた。 その結果，c.859G>Cのホモ接合型トランスバージョンであることが判明した． 腹部超音波検査とMRIで子宮の存在が確認されたが、骨盤内の卵巣は確認されなかった。 MRIはまた、遠位無気肺性尿路洞で終わる低形成の膣を明らかにした（図2）。 MRIでは、共通チャンネルの正確な長さ、および膣と尿道の正確な位置関係を知ることはできなかった。 さらに臨床的、副臨床的検査を行った結果、他の奇形は認められなかった。 この患者は，遺伝学者，内分泌学者，小児外科医，小児精神科医からなる学際的なチームによって診察された． 核型と卵巣機能がほぼ正常であることから、専門家チームは外科的介入を推奨し、両親はそれを受け入れた。 泌尿生殖器洞の外開口部を後方に開き，中央の会陰切開で尿道を確認，分離，カニュレーションした． 尿道肉を肥大したクリトリスから1.5cm後方に移植し、尿道の再建のために共通チャンネルの一部を使用した。 内生殖器の状態を評価するため，正中下腹部切開を行い，下部腹膜腔に進入した． 腹膜腔内では子宮と2個の卵巣が確認されたが、いずれも正常な外観であった。 膣の鋭角・鈍角剥離を行い、尾側方向に会陰部まで動員した。 膣の遠位端は会陰部皮膚より約1cm上に確認された。 膣の長さは約1～1.5cm、直径は約0.5cmであった。 会陰谷をY字切開で開き、動員された膣を会陰に吻合した。 次に2つの側方切開を行い、仮性包茎の外皮を折り曲げることにより、大陰唇2枚を仕立てた。 最後に、クリトリスを後方に折り畳み、2つの大陰唇の間の会陰部の皮膚に取り付けた。 膣新口は狭窄傾向であったため、術後は毎日膣拡張術が行われた。 患者は予防的な抗生物質と同様に痛み止めと抗炎症剤の投与を受けた。 術後経過は問題なく、術後10日目に退院となった。 6ヵ月後，再建された大陰唇はやや低形成であったが，外陰部の全体的な外観は満足できるものであった。 膣口と尿道口は開存し、狭窄はなく、互いに明確に区別され、患者は尿と便の良好なコンティニュアンスを有していた。

Discussion

この症例の臨床像は ABS のいくつかの古典的特徴から構成されています。 特徴的な顔面異形，肘の骨の合着，両性具有の性器がすべて存在した。 興味深いことに，POR欠損症の典型的な臨床像を示しているにもかかわらず，ABSの疑いが浮上するまでに，この患者は何度も診察を受け，異なる医師に診てもらっている。 医学的な観点からは、心臓、腎臓、脊椎に大きな奇形がないことが患者にとって有利であり、曖昧な生殖器を外科的に修復する決断の材料となったのです。 9084>

総排泄路は短かった。 孤立した膣と尿道は会陰部外郭の近くにあり、短時間の動員で済んだ。 それでも動員は必要であり、経腹・会陰複合手術の選択は、尿路性器洞の動員の必要性だけでは決定されなかった。 術前のMRIでは、尿路性器洞の解剖学的構造および内生殖器構造をはっきりと確認できなかったため、卵巣を直接可視化することが最良のアプローチであると判断しました。

手術で最も困難だったのは、仮性陰嚢皮膚弁から膣口と二大陰唇を作成することでした。 過度の皮膚緊張と貧弱な皮下組織のため、再建された大陰唇は一貫性に欠け、しばらくすると低形成となった。 おそらくこの結果は、皮膚の折りたたみが不十分であったことと、折りたたんだ皮膚フラップを下層組織に縫合・固定することが不十分であったことに起因すると思われる。 大陰唇の最終的な外観にはかなり失望させられましたが、さらなる形成手術によってこの問題は解決されるでしょう。 外科医は、クリトリスが、そのペニスのような外見にもかかわらず、正常な性的感覚に不可欠であることを心に留めておく必要があります。 現在最もポピュラーな方法は、亀頭を維持し、勃起体の一部を切除することで、背側神経を温存する縮小クリトリス形成術です。 この症例では、クリトリスの切除は行わないことにしました。 クリトリスの肥大は軽度から中等度であったため、単純に折り返し、尿道移植によってできた隙間に部分的に埋没させることを希望しました。

Conclusions

本患者の曖昧性器の修復は可能であったが、この介入の利益に関する決定的な推測は、長期間のフォローアップなしにはできない

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