Part I- Screening and Diagnosis
彼女がまたあなたに電話をかけてきました。 過去5回と同じように「緊急」です。 検査結果は正常だと何度言っても、妊娠後期には息切れが起こるものだと説明しても、胸焼けが心臓発作の初期症状ではないと安心させても（そう、あなたは確認しました）、なかなか納得してくれません。 前回の超音波検査 (わずか 2 日前) がまったく正常だったという事実は、関係ありません。 彼女は心配でたまらず、夜も眠れず、「すっかり疲れてしまった」と感じています。
妊娠中の不安障害はどのくらいよくあるのですか？
かなりあります。 妊婦の約10%が全般性不安障害 (GAD) を患い、最大5%がパニック障害に苦しみ、同様の割合で強迫性障害の基準を満たし、妊婦の約3%が心的外傷後ストレス障害の兆候や症状を示しています。 (1,2) 全体として、これらの疾患の妊婦における有病率は、一般人口における有病率と同等かそれ以上である。 女性の3分の1は人生のある時点で不安障害に悩まされるため、これらの難しい、しかし非常に治療しやすい障害を知らないわけではないのです。 この患者は、日常のさまざまな問題（健康、人間関係、金銭など）について過剰かつ制御不能なほど心配する傾向があり、強い不安、不眠、筋肉の緊張、その他の身体的症状を引き起こします。 この障害は慢性的で、少なくとも6ヶ月、多くの場合、患者さんの記憶がある限り長く続きます。 DSM-IV TR診断基準
パニック障害。 予測不能でほとんど瞬時に発症し、30分ほどで治まり、13の身体症状（例：息切れ、動悸、発汗）のうち少なくとも4つを含む強い不安のエピソードが繰り返し発生する。 これらのエピソードは、少なくとも1ヶ月間予期不安をもたらし、恐れていた誘因を回避するようになる。 最も重篤な状態では、患者は家に閉じこもり、絶対に必要なときだけ同伴者とともに外出することですべての誘因を回避します（＝アゴラフォビアの略）。 パニック障害の診断は、関連する医学的および薬物誘発性疾患が除外された後にのみ行われる。 DSM-IV TRの診断上の特徴
OCD: 侵入的で不合理な、不安を引き起こす考えやイメージ（＝強迫観念）の組み合わせで、非常に時間のかかる反復的行動（強迫行為）によって打ち消されることがある。 精神病性障害とは異なり、OCD患者は自分の「おかしな」考えや「愚かな」儀式を十分に認識しており、それを恥ずかしく思いながらも、不安を軽減するために、それらを続けなければならないと感じています。 DSM-IV TR診断基準
PTSD: 患者の過去の非常に苦痛な出来事を思い出させる誘因の慢性的な再体験（視覚的フラッシュバックおよび/または夢による）、過度の警戒、回避をいう。 トラウマは、患者自身または誰かの心理的または身体的な幸福に対する脅威と認識されている。 DSM-IV TR診断基準
軽度の心配や懸念とは異なり、産前不安障害には強烈で非常に苦しい症状が伴い、早産（3）、低出生体重（4）、アプガー得点低下（5）、持続する感情および認知変化（6）、母親の行動（自己治療に用いる物質、予約の欠席、重要な検査の回避または危険で不必要な検査の実施など）および産後鬱（7）に関連する間接リスクが存在する。 正しい診断と適切な治療により、これらのリスクを最小化することができる。 しかし、ほとんどの産婦人科医は不安よりもうつ病を正確に識別しており、不安のために妊娠患者を日常的にスクリーニングしているのは5分の1だけである(8)。
特定のツール（例：GAD-7、(9)）が特定の不安障害を識別する。 しかし、スクリーニングのための良い最初のステップは、妊娠中の不安症状について検証されているエジンバラ産後うつ病尺度（EPDS ）（10）の不安下位尺度のようなより一般的なツールを使用することである
Part II – 妊娠中の不安障害の提示
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. 妊娠中に不安障害を持つ女性は、産後の抑うつ症状が強くなる危険性が高い。 MATQUIDコホートの前向き研究。 欧州精神医学、2004年、19:459-463。
2. Adewuya AO、Ola BA、Aloba OO、Mapayi BM。 妊娠後期のナイジェリア人女性における不安障害。 対照研究。 アーチWomens Ment健康。 2006; 9: 325-328
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5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. 妊娠中に不安とうつ病を患った女性の子孫における新生児転帰。 The Nord-Trndelag Health Study (HUNT)とMedical Birth Registry of Norwayの連鎖研究。 ヴァンデンベルグBR、Mulder EJ、メネスM、グラバーV：出生前の母親の不安やストレスと胎児と子供の神経行動学的発達：リンクと可能なメカニズム。 レビュー。 神経科学&生物行動学レビュー。 2005;29(2):237-258.
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8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health.（産婦人科医と女性のメンタルヘルス）。 Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009の調査結果。 Obstet Gynecol Surv。 2011年5月;66(5):316-23.
9。 このような場合、「医療費助成制度」が適用される。 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety（エジンバラ産後うつ病スケールを用いた周産期不安のスクリーニング）.Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two（二人の不安）: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of anxiety disorders in Pregnancy
妊娠中の女性は妊娠と関連して起こる生理、感情、社会の変化から不安になりやすく、また、妊娠中の不安のために、より多くの患者さんを抱えています。 リスクは、精神医学的既往のある女性および妊娠中に精神科治療薬を中止した女性（特に、突然中止した場合(1)）で高い。
妊娠女性の不安は、認知スタイルおよび対処スキルに影響を受け、メディアにおける豊富な混乱した（そしてしばしば正確ではない）情報、社会的役割の移行および個人および社会の期待によって煽られる可能性がある。 また、さまざまな行動や介入に対して罪悪感を抱きやすく、事実かどうかにかかわらず否定的な情報を捨てることが難しい(2)（「ポテトを食べるのをやめようかな。 心臓に悪い影響を与えるって聞いたんだ」）。 不安な患者の場合、これらは破滅的な割合を占め、執拗な心配（「あのサラダにはジャガイモが入っていたのか」）、眠れない夜、必死の電話（「私の赤ちゃんは死んでいると思う。 10分経っても動く感じがしない！」）、または回避（「もし赤ちゃんに何か悪いところが見つかったらどうしよう？ これは私にとって大きすぎる。
したがって、不安障害を正しく診断するという典型的な課題に加えて、妊娠中の不安障害の特異的な提示を認識しておくことは重要(かつ有用)です。
GAD: GADに苦しむ患者は、不確実性に耐えられず、心配が彼女が想像する最悪のシナリオから自分を守ってくれると信じているのです。 彼女は、通常の意味のない所見を不吉なものと解釈し、第二、第三、第四の意見を聞き、かなり前から入念な計画を立て、赤ちゃんの健康から出産に間に合うように病院に行くことができないことまで、さまざまな問題を心配して疲れ果ててしまうかもしれない。 安心しても一時的なもので、何度も何度もフィードバックを求めますが、効果はありません。 パニック障害：パニック障害の症状と正常な妊娠の症状の重なりは非常に大きく、どちらも息切れ、軽い頭痛、吐き気、嘔吐、動悸を伴うことがあります。 したがって、正常な身体症状を誤って解釈すると、患者の不安を増大させ、正真正銘のパニック発作を誘発する可能性がある。 パニック障害の患者さんでは、予期不安により、恐怖を感じる状況（例えば、身体活動）を回避し、その結果、患者さんの心身の状態を悪化させることがあります
OCD 妊娠を体内に抱えている妊婦は、赤ちゃんの幸福に対して独特の責任を負っています。 したがって、その安全性について強迫観念を抱くことは珍しいことではありません。 OCD患者では，これらの考えは侵入的で強く，患者が経験している圧倒的な不安を減少させるために強迫観念を伴います。 恐れていた害は起こらないので(「私の赤ちゃんは心臓に異常がない」)、強迫行為 は強化されます(「私は正しかった。 どんなに不合理で、「愚か」で、時間がかかることであってもです。
PTSD 妊娠は、複雑な妊娠、出産、虐待または性的暴行の経歴を持つ女性において、PTSDの症状を促進または悪化させる可能性がある。 症状は，身体の一部が露出したときの極度の不安，過敏，不快感，解離，侵襲的な検査を受けることの困難，必要なフォローアップの予約や処置の回避として表れることがある。
トラウマ的出産歴や他の女性のトラウマ的体験にさらされると，痛みの知覚増加（3），分娩延長（4），経膣分娩拒否（5）と関連して，出産恐怖症的反応となりうる。
これらの提示を認識し、その根底にある不安に対処することは、苦しんでいる患者を救済するだけでなく、医療者がより効果的かつ効率的にケアを計画し管理するのに役立つかもしれない。 Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. 妊娠中の向精神薬の突然の中止：催奇形性リスクへの恐れとカウンセリングの影響。 J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women.妊娠中の抗うつ薬の使用。 リスク認知の評価、エビデンスに基づくカウンセリングの有効性、意思決定の決定要因。 としている。 4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. アクタObstetriciaらGynecologica Scandinavica。 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL。 個人的な理由で帝王切開を要求した33人の女性の調査。 アクタObstetriciaらGynecologica Scandinavica。 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two:
Mild to moderate symptoms of anxiety are highly treatable using CBT (Cognitive Behavioral Therapy), an evidence based (1) short term and focused treatment, in which patients learn to identify their distorted thinking, increase awareness of triggers and modify maladaptive behaviors.これは、エビデンスに基づく短期集中型の治療法であり、患者が歪んだ思考を特定し、誘因に対する認識を高め、不適応行動を修正するよう学習する。
鍼治療およびバイオフィードバック(患者が不安を監視および制御するために自身の身体反応を使用することを学ぶ)は有望であるが、決定的な効果はない。
瞑想、深呼吸(妊婦向けに修正(2))、運動(医学的条件が許す場合)といったストレス軽減技術は、他の形態の治療の補助として機能しうる。 対照的に、食品サプリメントおよびハーブは、副作用がないわけではなく、処方薬と相互作用する可能性があり、FDAの規制を受けておらず、一般的に十分に研究されていないため、妊娠中の使用は推奨されない。
不安の中等度から重度の場合は、医療介入が必要となる場合がある。 しかし、妊娠中の向精神薬の使用に関する情報は複雑で分かりにくく、多くの人が不安を感じています。
あなたの妊娠中の患者の不安は非常にひどく、機能することができません。 知っている精神科医はみな外出中で、ポケベルもオフになっています。
このホットポテトに何をしますか? まず、自分自身の脈をとります(3)。
ここで、あなたが知るべき6つの最も重要なことがあります：
1. 不安障害は良性ではありません。 激しい症状や機能障害に加えて、早産(4)、低体重児(5)、その他の医学的問題のリスクを伴います。 これらは，個々の患者において，出生前向精神薬使用の潜在的リスクと比較検討する必要がある。
2. 進行中の向精神薬治療の中止は，特に突然の場合は危険である。 基礎にある不安障害の再発および心理的脱落に加えて、ベンゾジアゼピン離脱は生命を脅かす発作を誘発し(6)、抗うつ薬中止症候群には胃腸症状、振戦、不眠および自殺願望が含まれる(7)。 妊娠女性における無作為二重盲検、プラセボ対照試験は入手不可能である。 妊娠中の抗うつ薬とベンゾジアゼピンの効果に関するデータは、主にケースコントロールまたはレトロスペクティブ研究（固有の方法論的欠陥がある）に基づいている（8）
4. 抗うつ薬：
– 抗うつ薬の曝露による潜在的なリスクは以下の通りである。 心奇形（パロキセチン（9）；前向き対照試験またはメタアナリシスにおいて、他の抗うつ薬曝露と先天異常との関連は見つかっていない（10））、流産（10件中3件の前向き対照試験による）、早産（ベンラファキシン、ミルタザピン、SSRIへの連続曝露（11-13））、しかし不安そのもの（4）、妊娠高血圧（14）および成長の抑制（15）も含まれます。 新生児の最大30%に自己限定的な離脱症状が見られ(16)、PPHN（新生児の原発性肺高血圧症）のリスクが非常に小さい場合(17,18)、再発リスクの低い患者では妊娠の最後の4週間に部分的に漸減することで最小化できるかもしれない(19)。 最近の自閉症の可能性に関する懸念（20）は、交絡因子を含み（まだ対処していない）、非常に少数のSSRIへの曝露に基づいているため、議論の余地がある。
– 妊娠中の抗うつ剤として最も研究され、推奨されているのはFluoxetine（一般）およびSertraline（母乳を与える予定の女性）である。 その他の考慮すべき点は、妊娠という状況における潜在的な副作用（例：体重の問題、過鎮静）および特定の抗うつ薬に対する以前の反応である。
– 妊娠中の女性は、妊娠に関する生理学的変化のために徐々に高い量の抗うつ薬を必要とする場合がある。 ベンゾジアゼピン系：
– ベンゾジアゼピン系曝露の潜在的リスクは、口腔裂（21）（論争中）、早産および低出生体重（22）です。 妊娠後期の使用は新生児禁断症状を引き起こす可能性がある（適時漸減することで予防できる）。 出産前の曝露は新生児毒性を引き起こす可能性があり（23）、これは妊娠末期に向けて徐々に漸減することで最小限に抑えられるかもしれない（24）
– ロラゼパムは胎児組織に蓄積しないので好ましいベンゾジアゼピンである（24）
6. 理想的には，両親ともに話し合いに参加し，出生前の向精神薬治療について，十分な情報を得た上で一緒に決定すべきである。
全体として，リスク/利益分析を十分に行った上で慎重に使用すれば，臨床的に必要な場合には，精神薬物治療は妊婦にとって合理的に安全な選択肢となり得る。
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT.は，精神保健の専門家に相談することを勧めている。 認知行動療法の経験的状況。 メタアナリシスのレビュー。 臨床心理学レビュー、2006年; 26: 17-31。
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. 妊娠と産後の不安ワークブック。 不安、心配パニック発作、強迫観念と強迫を克服するための実用的なスキル。 オークランド、カリフォルニア州。 を使用することができます。 また、”beautiful “は “beautiful “を意味し、”beautiful “は “beautiful “を意味する。 Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. 母親のパニック障害。 乳児の未熟児と低出生体重児。 J Anxiety Disord. また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」。 J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
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