Biology of Anemia, Differential Diagnosis, and Treatment Options in Human Immunodeficiency Virus Infection

Abstract

Anemia is most common hematologic manifestation of human immunodeficiency virus (HIV) infection and acquired immunodeficiency syndrome. HIV関連貧血の原因は多因子性であり，HIV感染の直接的および間接的な影響を含んでいる。 HIV関連貧血は一般に、さまざまな原因による二次的な赤血球（RBC）産生量の減少に起因するが、栄養不足、RBC破壊の亢進、あるいはこれらの問題の複合が関与している場合もある。 診断には、ヘモグロビン値、網状赤血球数、ビリルビン、平均赤血球容積値の評価と末梢血塗抹標本の再検討が必要である。 HIV関連貧血の治療は、原因となる薬剤の変更、栄養不足、パルボウイルス感染など、この疾患の修正可能な根本原因に対処する必要があります。 HIV感染者は、貧血に対するエリスロポエチン反応が鈍化している。 改善しない貧血の治療法としては、輸血や遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン（エポエチンアルファ）などがある

はじめに

貧血などの血液学的異常は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染やAIDSによく見られる症状である。 貧血は、スタミナ切れ、心拍数の上昇、息切れなどの症状を引き起こし、日常生活の質に影響を与える。 貧血は、AIDS 患者の早期死亡の危険因子であることが示されている。 貧血の診断と治療は、HIV感染者の医療において不可欠である。したがって、HIV感染者を治療する臨床医は、貧血の生物学、この症状の鑑別診断、およびHIV関連貧血患者の治療選択肢を理解することが重要である

HIV-Related Anemia

HIV 関連の貧血の原因は多因子である …続きを読む HIVは骨髄間質細胞に直接影響を与えるか、サイトカインの分泌を引き起こし、赤血球（RBC）や他の骨髄要素の産生を減少させることがある。 腫瘍壊死因子やその他のサイトカインは造血を阻害し、HIV感染症ではサイトカインレベルが上昇する。 HIVの治療と高活性抗レトロウイルス療法によるウイルス量の減少は、造血を改善する可能性がある 。 HIV患者はまた、慢性的なパルボウイルスB19の感染により、赤血球の数が著しく減少することがある。 さらに、薬剤の副作用、日和見感染症、新生物、食欲不振、吸収不良、代謝障害に起因する栄養異常など、HIV感染の間接的な影響によって貧血が生じることがある。 HIV関連疾患の治療に用いられる多くの薬剤は骨髄抑制性であるが、重度の貧血はジドブジンの使用に最もよく関連している。

鉄、葉酸、ビタミンB12の十分な供給、無傷の骨髄、および必須造血成長因子であるエリスロポエチンを含む正常赤血球形成の構成要素の変化は、貧血を引き起こす可能性がある。 赤血球の産生には、骨髄の機能が正常であることが必要である。したがって、骨髄に感染や腫瘍がないことが必要である。 赤血球前駆体を刺激して増殖させ、赤血球の生産を増加させるためには、腎臓でのエリスロポエチンの産生が必要である。 したがって、重度の腎機能不全もHIV感染者における貧血の一因となる。 通常、エリスロポエチンの産生量は酸素供給量に応じて変化する。 例えば、ヘモグロビン値が12g/dL以下に低下すると、エリスロポエチン濃度は上昇する。

HIV関連貧血は最終的に赤血球産生の低下に起因することが多いが、これらの患者では溶血や消化管出血など、他の状態も起こりうることを覚えておくことが重要である。 例えば、抗体を介した微小血管障害性溶血性貧血である血栓性血小板減少性紫斑病は、HIV陽性患者で頻度が高く見られる。 HIV感染者の3分の1は、免疫グロブリンで被覆された赤血球を示すクームス試験が陽性である可能性がある。 しかし、これらの患者が臨床的に明らかな自己免疫性溶血性貧血を示すことはほとんどない。

HIV関連貧血患者の多くは、慢性HIV感染に伴う赤血球産生の低下と網赤血球反応の抑制がしばしば見られるため「慢性疾患の貧血」と呼ばれるものである。 これはヘモグロビン量あたりのエリスロポエチン反応の鈍化を伴うが、鉄欠乏性貧血に見られるような慢性炎症あるいは感染症とは関係がない。 多くの場合、患者は複数の薬剤で治療を受けており、複数の併存疾患を抱えている可能性がある。 HIV感染者における貧血の評価アルゴリズムを図1および図2に示す。 貧血はヘモグロビン値が男性で<14 g/dL、女性で<12 g/dLと定義される。 網状赤血球数によって、貧血に反応して骨髄が活性化している患者（例えば、2％以上）と骨髄が抑制されている患者（例えば、2％未満）を区別することができる。 HIV感染者の多くは、網状赤血球数が少なく、骨髄が抑制されていることが示唆されます。 このような患者は、平均赤血球容積（MCV）の値に基づいて、さらに区別することができる。 MCV値が低い患者は、慢性的な出血による二次的な鉄欠乏症か、サラセミアの可能性がある。 サラセミアは、アフリカ、地中海、東南アジアの祖先を持つ患者に起こりやすい。 MCV 値が正常な患者は、感染や炎症時のサイトカインの慢性的な放出、貧血を誘発する薬剤の使用、あるいは感染や腫瘍浸潤などの骨髄の異常による慢性疾患抑制性貧血の可能性がある。 後者は一般に好中球減少症や血小板減少症になりやすい。 最後に、MCV値が高く網状赤血球数が少ない患者は、薬剤性貧血（最も一般的にはジドブジンまたは同様の薬剤による）またはビタミンB12または葉酸欠乏による貧血である可能性がある。 肝疾患やアルコール依存症でも巨赤芽球症がみられる。 骨髄異形成は時にMCVの上昇を呈するが、この骨髄異常がHIV感染の直接的な結果であることは知られていない。

別の研究では、ベースラインまたは試験中にジドブジンを服用していなかった523人の患者の分析により、これらの患者におけるエポエチンアルファの有効性と安全性の両方が、ジドブジン治療患者で観察されたものと同様であることが示された。 最近の試験の中間データでは、エポエチンアルファ（40,000 U）の週1回投与は、週3回投与で観察される程度までHIV感染者の貧血を改善することが示唆されています。 この所見は、化学療法を受けている貧血の癌患者を対象とした研究と同様である。 最後に、エポエチンアルファによる治療を受けた患者は、赤血球の産生が促進されるため、鉄の補給が必要であることに注意しなければならない。 鉄は治療の最初の2ヶ月間投与されるべきであり、この期間後に再び必要となる可能性がある

アンドロゲン。 オキシメトロンおよび他の蛋白同化ステロイドは、貧血の治療に使用されてきた。 これらの薬剤は、骨髄不全による貧血の患者のエリスロポエチンの生産と尿中排泄を増加させ、赤血球の生産が不足している患者の赤血球生成を刺激することができる。 アンドロゲンは、骨の成熟に影響を与えるため、乳がんや前立腺がんの患者、妊娠中の女性、小児患者には禁忌とされています。 アンドロゲンの長期的な使用は、肝毒性、肝細胞癌、肝性空洞症、黄疸、血中脂質の変化からのアテローム性動脈硬化症、および女性の男性化に関連付けられています。 衰弱または精巣不全のためにこのまたは他のアンドロゲンを使用する患者は、特にエリスロポエチンを与えられた場合、慎重に追跡する必要があります。 1711>

結論

貧血は、HIV感染に関連した一般的で衰弱した状態です。 HIV関連貧血の鑑別診断では、疾患の病因を判断することで適切な治療レジメンを選択することができる。 HIV関連貧血の治療法は、根本的な原因に対処する必要があり、食事による鉄分の補給、薬物の調節、パルボウイルスや日和見感染のような根本的な原因の特異的な治療が含まれる場合がある。 HIV関連貧血の治療には、輸血、エポエチンアルファ、アンドロゲンが使用されます。 輸血は、重度の貧血患者に対する標準的な治療法です。 アンドロゲンは、赤血球産生が不足している患者の赤血球造血を刺激することができるが、これらの使用は重大な有害事象と関連しており、HIV貧血の一次治療として推奨されない。 エポエチンアルファは、HIV関連貧血を改善することができ、忍容性も高い。 要約すると、HIV関連貧血の鑑別診断と適切な治療は、HIV感染患者の健康管理の重要な要素である。

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