274人の患者から得たデータの包括的な統計分析に基づき、術前のベーラーの角度、両側の踵骨のベーラーの角度の差の値、比率によるベーラーの角度の変化はそれぞれSanders分類と有意な正の相関があり、術後の3つの測定はそれぞれアメリカ整形外科足&関節学会後肢スコアと有意な正の相関があることがわかった。 術前のBöhler角度はある程度、関節内転位性踵骨骨折の損傷の重症度を示すことができ、術後の角度は機能的転帰に関して予後情報を提供することができる。
踵骨骨折を説明するために様々なX線パラメータが使用されてきた。 Böhlerの角度は骨折の変位を定量化する方法として認められており、踵骨骨折に関連する病的状態を予測する上で予後的価値を持つ 。 Mitchellらは、80人の患者から得られたデータの分析に基づき、Böhlerの角度とSandersの分類との間に強い関連があることを報告した 。 しかし、我々は274人の患者から得たデータを分析した結果、術前のBöhler角とSanders分類の間に弱いまたは低い相関を確認した。 同様に，術前の両側踵骨のBöhler角の差分値および比率によるBöhler角の変化もSanders分類と有意な相関があることが判明した． また，術前のBöhler角，Böhler角の両側踵骨間の差分値，Böhler角の比率による変化と機能的転帰には相関がないことが示唆された． しかし、Loucksらは、受傷足のBöhler角が極端に低下すると、2年後のフォローアップで有意に予後が低下すると報告している。 Buckleyらは、Böhler角度を足が吸収するエネルギー量の代用指標と考えた。 つまり、踵骨に吸収されるエネルギーが大きければ大きいほど、骨折の重症度は高くなる。 術前のBöhler角の極端な減少は、踵骨変位骨折がより重傷であることを示唆するものであった。 踵骨変位骨折のBöhler角は、技術的には軽傷者より正常範囲に回復させることが困難である。 したがって、理論的には、重傷の症例は予後不良となる可能性が高い。 また、アメリカ整形外科足部&足関節学会後肢スコアとSanders分類の間に有意な負の相関があったという我々の知見も、この仮説を支持している。
関節内踵骨変位骨折の最適な治療法は研究者によって解明されていないが、開創または閉鎖還元および内部固定は、踵骨の形態および関節の一致を回復できることから人気を得ている。 そのため、本研究では外科的治療を受けた患者のみを対象とした。 Pozoらの報告によると、踵骨骨折患者の3分の2は2～3年後に最大限の機能回復に達したが、24％は6年間改善を続けた。 そこで、Böhler角の手術による改善が最大機能回復と相関しているかどうかを明らかにするために、2004年1月から2008年3月に手術治療を受けた患者を本研究に登録し、平均期間71ヶ月のフォローアップを行った
Böhler角は術中の骨折の整復に用いることができる． Böhler角度を正常範囲である25～40度に戻すことは、臨床における手術目標の一つであり、満足のいく結果を得るための重要な要素の一つである。 しかし、Böhler角の回復が臨床結果の改善と相関しているかどうかに関する研究結果はまちまちである。 発表されている文献の中には、2つの対立する見解がある（表4）。 ある著者は、Böhler角の外科的整復は損傷した足の機能的転帰を改善することができ、Böhler角は予後と関連性があると考える … Paulらは関節内転位性踵骨骨折70例の検討において、Böhler角が最適な4644>10度に整復された場合、手術療法後の患者の予後は良好であったと報告している … Paulの研究とは若干異なるが、BuckleyらはBöhler角が4644度未満に回復した患者では、手術群と保存群の両方で、長期追跡調査において顕著に良好な機能的転帰を示したと報告している。 Makkiの研究では、47人の患者のデータに基づいて、30度以上のBöhler角の回復がより良い転帰と関連していた。 逆に、Böhler角が回復していない患者では、機能的転帰が不良となることがある。 Janzenらは、追跡調査時に測定されたBöhler角の損失は、悪い臨床転帰と関連することを報告した。 PaleyとHallは、損傷側と正常側のBöhler角の比が、予後不良の患者において有意に低いことを見出し、この比の低下は予後不良因子であると結論づけた。 しかし、Hutchinson、Kundel、Ibrahim、Mauffreyは、手術群、保存群ともに、経過観察時に測定したBöhler角と最終的な機能予後の間には全く相関がないと反対の意見を述べた。 さらに興味深いことに、Loucksらは、open reduction and internal fixation後にBöhler角は増加するものの、臨床的転帰は低下することを報告した。 彼らの研究では、手術治療群において、角度の変化（3ヶ月後の測定角度から受傷時の角度を引いたもの）と2年後のSF-36スコアの間に統計的に有意な負の相関（rs=-0.300；p<0.05）が認められた。
今回の結果は、術後のベーラー角が臨床予後に利用できるという前者の視点を支持するものであった。 術後のBöhler角とアメリカ整形外科足部&足関節学会後肢スコアの間に有意な正の相関があることがわかった。 Böhler角は、踵骨前方突起から後方関節面の最も高い部分まで引いた線と、後方関節面の同じ点から結節の最も上方まで引いた線の2本の交点で定義される。 Böhlerの角度は、後方関節面の高さを測定する。 踵骨後方関節面の解剖学的縮小は、踵骨関節内変位骨折の治療において重要な目標であり、Böhler角の回復に貢献し、予後を予測することが可能である。 我々の研究では、Böhler角≧9度の回復は、Paulらが報告した所見と同様に、良好から優れた結果をもたらすことが示された。 .
Böhler角の最も機能的転帰と相関するパターンを調べるために、その正常対照として無傷の足のBöhler角が導入された。 また、アメリカ整形外科足部&足関節学会後肢スコアと術後両側踵骨のベーラー角の差分値、ベーラー角の比率による変化量の相関をそれぞれ解析した。 当初の仮説とは異なり，術後の2つの測定値は，機能的転帰の予測においてBöhler角度に優るものでなかった． また，術後のBöhler角は，米国整形外科足部&足関節学会後肢スコアの4つの主観的変数のうち3つと相関があることが判明した． 8357>
本研究では、術後のBöhler角度とアメリカ整形外科足部&足部学会後肢スコア、術前のBöhler角度とSanders分類の両方に有意な相関が認められたが、rs値は-0.172から0.224となり、相関性は弱いか低いことが示された． サンプルサイズが小さい研究は、サンプルサイズが大きい研究に比べて、患者の選択とデータ収集におけるエラーやバイアスが発生しやすいため、結果を損なう可能性が高く、表4に要約したように、さまざまな知見をもたらすことになる。 我々の知る限り，我々の研究は，損傷の重症度と機能回復の予測におけるBöhler角の役割を検出するために，発表された研究の中で最大の患者サンプルサイズを含んでおり，大規模なデータプールの包括的分析は，この論争を解決するのに非常に役立つはずである
この研究にはいくつかの限界がある。 それは研究デザインのレトロスペクティブな性質による制限である。 様々なパラメータが、後方関節面の縮小の質、踵骨の幅と高さの縮小など、関節内変位性踵骨骨折の機能的転帰に影響を与える可能性がある。 研究デザインの一部として、我々はそれらの要因を含めなかった。 また、対側の無患部の足の側面X線写真を撮影することで、すべての患者の放射線被曝の負担が増加するという制限もあった
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