C.diffに関する最近の研究および治療経験をレビューするために、世界中の主要な感染症専門家のグループが最近サンフランシスコで会合しました。 これらの専門家は、米国の臨床現場からさまざまな視点を提供しました。
The Antibiotic Link
C. difficile関連疾患（CDAD）は、抗生物質治療の使用によって引き起こされることが多く、腸内フローラの正常なバランスを崩し、C. diff菌の繁殖を可能にする可能性があります。 その結果、C. diff感染症の治療における介入の第一戦略は、抗生物質による治療を中止することです。 抗生物質を中止しても下痢が続く場合、あるいは下痢がひどい場合は、メトロニダゾールやバンコマイシンなどの抗生物質で治療することになります。 このように、C.diff感染症は、抗生物質治療が原因となり、かつ治療が行われる数少ない健康問題の1つであることが特徴的である。 メトロニダゾールは、治療の最初のコースとして、またC. diff感染症のより中等度の症例に使用されます。 より強力な治療法であるバンコマイシンは、通常、より重度の症例に処方されます。
専門家の間では、CDADの治療に関する現在の標準は改善され得るという意見が一致しています。 抗生物質治療の早すぎる中止は、例えば肺炎のような元の感染症の持続をもたらす可能性がある。 また、抗生物質を中止してもCDADが治癒する患者は少数派であるため、CDADと診断された患者のほとんどはメトロニダゾールまたはバンコマイシンによる治療を必要とする。 さらに、メトロニダゾールまたはバンコマイシンを用いたCDADのいずれの治療においても、10％から20％の患者さんが奏効しません。 さらに、奏効した患者の15％から21％が下痢を再発し（再燃）、その多くはCDADの治療後1週間から1カ月以内に発症します。 最近の研究では、メトロニダゾール治療の奏効率は低下し、再発率は過去に観察されたよりも高くなっていることが実証されています。
C. diff 菌はメトロニダゾールとバンコマイシンの両方に感受性のままですが、シプロフロキサシン（フルオロキノロン）やクリンダマイシンなど一般的に使用される抗生物質への耐性は増加傾向にあります。 研究者らは最近、NAP1/ B1またはPCRリボタイプ027として知られるC. diffの新しい流行株を特定しました。この株は試験管内で他の株に比べて20倍以上の毒素を産生することが分かっています。 この新菌株は、新しいフルオロキノロン系抗菌薬であるガチフロキサシンおよびモキシフロキサシンに耐性であることが示されており、これらのキノロン系抗菌薬の過剰使用は CDAD の発生に関連することが示されています。 diff bugはより毒性が強く、無傷でおそらく健康な腸内細菌叢であるにもかかわらず、病気を引き起こす可能性があることを示唆している。 これらの研究では、症候性C.diff感染患者の37％から55％のみが、過去90日以内に抗生物質による治療を受けたと報告している。 これらの患者の中には、記録に残らない抗生物質治療を受けた可能性もありますが、これらの結果は、過去の抗生物質への曝露がCDAD発症の前提条件として普遍的に有効ではない可能性を示しています。
Other Risk Factors
Aside to the issue of prior exposure to antibiotics, Clinicians are able to identify several other potential risk factors in C. diff infection.地域社会や病院におけるCDAD診断のためのサーベイランスでは、過去の抗生物質曝露歴を問わない検査が必要かもしれない。 病院外で発症した CDAD の症例が明らかに増加していることから、老人ホームやその他の長期介護施設の居住者におけるリスクについて注目が集まっている。 65 歳以上の人々は特に C. diff 感染に脆弱であり、高齢の患者が抗生物質治療を受け、C. diff が蔓延している環境にさらされると、感染の可能性は指数関数的に高まります。 ある研究では、C. diff が存在することが知られている病院環境で治療を受けた90歳以上の患者のうち、7.4%が CDAD を発症し、そのうちの14%が感染の結果死亡しました
C.diff 細菌と身体の免疫防御の間の相互関係は、現時点ではあまり理解されていません。 C.diffの芽胞を摂取した患者の大半は、健康を維持している。 C.diff菌が腸内に存在した後にC.diffに対する抗体を獲得した患者さんは、CDADを発症しにくいことが示されています。 CDADのほとんどの症例は軽度から中等度の重症ですが、一部の症例が劇症化し、重症で致命的な疾患へと急速に進行する理由は明らかではありません。 さらに、軽症から致死的な感染症への移行は予測不可能である。 年齢、免疫応答性、抗生物質曝露の種類、抗癌化学療法、毒素産生の株差、診断・治療の遅れなどが感染予後に影響を及ぼす要因と考えられている。 CDADの再発に至る要因も現在のところよく分かっていません。正常な腸内細菌の持続的なアンバランスが、再発の多くの可能な原因の1つであると疑われています。 下痢の治療が成功した後も、C. diff の芽胞が大腸内に残留することはよく知られている。
病院や長期介護施設におけるこれらの患者の多くは CDAD を発症しないが、環境全体に C. diff 芽胞を拡散させる原因となる可能性がある。 患者が C. diff に感染している病室では、感染症の専門家が「活動的病圧」と呼ぶプロセスで感染が促進される可能性がある。 細菌芽胞は、感染した患者によって患者間で、または環境や医療従事者の手を介して継続的に拡散する。
その結果、患者の環境、特に浴室の複数の表面上にC. diff芽胞の仮想「膜」が形成されることがある。 このように、環境汚染の相対的なレベルも感染のリスク要因のひとつである。 CDAD の症例率が高いと、現状が維持される傾向があります。
現在、CDAD の症例とアウトブレイクを追跡するには多くの欠陥があります。 この感染症はほとんどの国で公衆衛生機関への報告対象になっていない。 また、CDAD の標準検査である糞便サンプル中の C. diff. の毒素の検出は、約 75% (+15%) の精度しかない。 そのため、疑いの強い症例に対しては、繰り返し検査が日常的に行われています。 大多数の微生物検査室では、この菌の培養を行わず、毒素検査のみに頼っています。 5189>
専門家の間では、C. diff の予防と制御には、今後数年間、正確で一貫した報告が不可欠であることが認識されています。 病院内感染と市中感染の両方の発生率が上昇する中、米国、カナダ、欧州連合諸国における積極的かつ正確な報告の実践が明らかに必要とされています。 オハイオ州は現在、米国で唯一C.diffの報告義務を課しており、医療保健関係者、行政官、公衆衛生担当者は、報告義務化の重要なテストケースとして検討しています。 カナダでは、マニトバ州とケベック州が積極的に症例を追跡しており、カナダ全土の参加病院での抜き打ち調査も数回行われていますが、包括的かつ継続的なサーベイランスは行われていないのが現状です。 イギリスの病院では、2004年以降、65歳以上の患者に対して、C. diffの分離とタイピングのための便のサンプリングが定期的に実施されています。 その結果、英国の病院は、菌株別の分析によって分類されるようになりましたが、このことが医療の質に関する一般の人々の認識にどのような影響を与えるかはまだ不明です。
疾病対策と予防のための戦略
C. diff に対する認識を高めることは、臨床医、病院管理者、公衆衛生当局が感染対策としてより有効な予防戦略を立てる上で役立ちます。 座談会で発表された疾病管理のアイデアは、複雑なもの（例：感染拡大を防ぐために個室を増やすための病院建築の再構築）から基本的なもの（例：医療従事者と患者による手洗いの頻度とバリアプリコーション）まで多岐にわたります。
全体として、個人の衛生への注意を高めるよう求める後者の戦略がC. diff感染拡大を抑えるための最も現実的な方法であるというのが専門家の意見です。 主な感染経路は医療従事者と患者の手を介したもの、および共有施設を介した患者間のものと考えられるため、多くの感染症専門家は、石鹸と水による徹底した手洗いと手袋などのバリアの一貫した使用が、疾病管理のための最も有効な手段であるとみなしている。
C. diff の芽胞は、汚染された環境では表面に集まることがあるため、適切な抗菌剤を用いて病室を定期的かつ徹底的に清掃することも効果的な対策になります。 この点で、病院や長期介護施設のスタッフは、細菌の芽胞が最も多く蓄積される傾向にある患者の浴室に特に注意を払う必要があります。
CDADはほとんどの場合、抗生物質の先行使用に関連しているため、感染症専門家は、不必要かつ不適切な抗生物質治療を制限するため、より厳格な処方ガイドラインを呼びかけています。 C. diffの最も一般的な誘発物質（すなわち，セファロスポリン，クリンダマイシン，さらに最近ではキノロン）の過剰使用を制限することが役立つはずである。 正常な腸内細菌への影響が少ないような、より選択性の高い抗生物質、C. difficileが産生する毒素と結合して中和する非抗生物質の使用、または抗体による毒素の中和など、CDADの新しい治療方法に関する新しい研究が、近い将来、病気の増加傾向を覆すのに役立つと思われます。 抗生物質以外の選択肢は、抗生物質耐性を促進する選択圧を減らすはずです。
情報の報告および共有方法の改善と標準化により、将来のCDADの発生に対して臨床医が迅速かつ効果的に対応する能力も向上させることができます。 C.diff感染の場合、感染と疾患の進行が予測できないため、タイムリーな対応が特に重要である。 病院や長期介護施設に対するより広範な報告要件の実施は、医療従事者や医療・長期介護施設の管理者の CDAD 問題に対する認識を高める方法のひとつとなるでしょう。 CDAD 症例の発生率と重症度の両方を対象としたより厳格な報告基準により、「ハイパースプレッダー」として知られる感染力の強い C. diff 株の特定が容易になる可能性もあります。 C. diffサーベイランスの義務化に伴う費用は、すでに負担の大きい医療システムにとって問題となりますが、臨床検査室は、州や県の検査室および公衆衛生部門と連携して、CDADの脅威を抑制するために必要な医療情報を提供することが可能です。
さらなる研究分野
今後の研究では、多くの臨床医や研究者が、フルオロキノロン系抗生物質の使用増加に焦点を当てることを求めています。これは、前述のように、NAP1/B1の場合と同様に、特定のC. diff菌株の耐性と選択性を高めている可能性があるためです。 プロトンポンプ阻害剤（PPI）の多用も、腸内細菌叢の正常なバランスを変化させるため、さらなる臨床研究の対象である。 潰瘍などの消化器系疾患の患者に広く使用されているPPIは、通常であれば微生物を殺す胃酸の分泌を止めることにより、C. diffが胃の中で生存・増殖することを可能にするかもしれない。 しかし、PPIが病気に至るまでの大腸内イベントにどのような影響を及ぼすのか、正確にはまだ分かっていません。
C. diff自体の株の病原性をより広く理解することは、予防および治療戦略の効果に大きな影響を与える可能性もあります。 現在、菌株の病原性、疾患の伝播および疾患の重症度との間に関係があるとすれば、それについてはあまり知られていない。 さらに、C. diff に関連する毒素 A および B が病気を引き起こす役割は確立されていますが、ヒトにおける二元的な毒素の役割を評価するためには、さらなる研究が必要です
最後に、多くの専門家が、市中感染型 CDAD の発生率、特に抗生物質療法に先行して発生しないケースを注意深く観察する必要がある、と結論付けています。
Thomas J. Louie, MDは、カルガリー大学医学部および微生物学・感染症学部の出身です。