Cervicobrachial Syndrome

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オリジナル編集部 –

トップ投稿者 – Jeremy Luytens, Tim Secretin, Kim Jackson, Rachael Lowe and Nick Van Doorsselaer

はじめに

頸肩腕症候群（Cervicobrachalgia）とは、肩甲帯や上肢に症状を伴う頸椎の痛みやこわばりを表す言葉です。 頭痛を伴うかどうかにかかわらず、腕、背中上部、胸部上部のしびれや不快感を伴うことがあります。

この用語は古く、臨床現場ではあまり使われていませんが、世界の一部ではまだ使われているかもしれません。

定義/説明

首の愁訴と腕の（放射）愁訴が組み合わさっている場合、頚肩腕症候群または頚肩腕痛と呼ぶことができる。 上肢に放散する痛みを伴う頸部症候群のことを指します。 したがって、頸肩腕症候群は、以前は「下部頸部症候群」と呼ばれていました。 首から肩にかけての痛み、しびれ、脱力感、腫れが特徴です。 また、頸椎から上肢に放散する痛みと感覚障害によって、多かれ少なかれ明確な放射状パターン、すなわち脊髄神経の腹側枝の分布に生じる。 頚部神経根症は、関連する神経根領域の知覚運動障害がある場合、ほとんどが非放射線性現象であると診断されることがある。 頸肩腕症候群」という用語は、原因が不明で証明されていない頸部および腕の症状の集合体を示すべきである。

臨床関連解剖

頸肩腕症候群は、頸椎症性神経根症の結果である可能性がある。 この椎間板性上肢痛は、C5/6およびC6/7運動分節に影響を及ぼす病変によって生じる。 頸部の皮膚分節と筋分節の地形は、一般に筋分節が対応する皮膚分節の下を通らないような構造になっている。 体幹上部の筋の多くは、主に頸部神経根から供給されており、頸部症候群ではしばしば影響を受ける。 これらの筋肉には、菱形筋、棘上筋、棘下筋、三角筋、前鋸筋、広背筋が含まれる。 頸肩腕症候群は、胸郭出口における神経原性および/または血管の圧迫の結果であることもある。 この場合、腕神経叢、鎖骨下動脈、鎖骨下静脈が、この部位の空間が狭くなることで圧迫されます。 詳しい頚椎の解剖学はこちらをご覧ください。

Epidemiology /Etiology

頸肩腕症候群は、単独の首の痛みよりも一般的であると推定されています。 この訴えは、首や腕の痛みのために理学療法の介入を求める患者の間で一般的である。 Radhakrishnanらは、頸肩腕の痛みと不快感を持つ患者の32％が4.9年の間に再発したことを発見した。

ほとんどの患者の職業は、コンピュータ作業、執筆、物の操作や移動、持ち上げたり頭上で作業するなどの連続した繰り返しのある手作業である。

Characteristics/Clinical Presentation

患者が痛みと、腕、手、指のしびれ、感覚障害、あるいは運動能力の低下などの神経障害を訴えて初めて頸肩腕症候群と言えるでしょう。 場合によっては、力が入らなくなったり、動作の制御ができなくなったりすることさえある。

頸肩腕症候群の診断に合意された臨床基準はありませんが、一般的に手首、前腕、肩、首の痛みと疲労が所見として挙げられます。 手のむくみ感や上肢の重苦しさ、しびれ感などがみられることもある。 痛みは活動時に増強し、安静時に緩和されますが、夜間に痛みが増強し、睡眠障害を起こすこともあります。 また、重い頭痛を伴うこともある。

「頸肩腕症候群」という用語は、医師によっては、文書化できない頸部神経根の刺激に起因すると思われる症状を説明するために使用されますが、他の医師は、文書化できない胸郭出口症候群に起因すると思われる症状を持つ患者に対してこの用語を保留しています。 さらに、他の医師は、筋肉に起因すると考えられる首や肩の症状を持つ「筋筋膜性疼痛症候群」の同義語としてこの用語を使用しています。

頸肩腕症候群の患者は、感覚運動刺激に敏感である。 特に訴えのある側ではそうである。 頸肩腕症候群の患者さんは、頸肩腕症候群でない患者さんと比較して、検出閾値が高くなります。 また、頸肩腕症候群の患者さんは、健常者と比較して姿勢制御がうまくいかないことが多いようです。

鑑別診断

首の痛みは、さまざまな原因によって起こります。 肩や腕に由来する痛み（肩の痛み）、頚椎神経根症、肩甲挙筋症候群、リウマチ性多発筋痛（肩の痛み）、リウマチ性疾患の初期（関節リウマチ（年齢問わず）または強直性脊椎炎（30歳））、感染や頚椎の骨病変（例えば脊椎ディスク炎、転移）によるものです。 急な動きや繰り返される筋肉の緊張が、頚椎の痛みを引き起こすことがあります。 関節や靭帯の炎症が原因であることもよくあります。 椎骨動脈や自律神経線維が関節に非常に近いところにあることから、神経血管性の要素も含まれています。 他の診断としては、神経の引っ掛かり、肩の筋肉の捻挫、静的筋力テストが陽性で肩の痛みの場合は棘上筋腱炎、肩甲骨内側の痛みの場合は肋骨筋の捻挫、手のピンや針だけの場合は手根管症候群、前腕の痛みの場合は上腕骨骨膜炎が考えられる。

胸郭出口症候群と同様に、血管圧迫や神経圧迫を確認することができますが、胸郭出口症候群とは対照的に、頸肩腕症候群には説明のつかない症状があります。 これらの症状は、反復性疲労障害の症状に似ています。

診断手順

対症療法を行う前に、以下の診断手順を終えなければならない：

  • この領域の原因を失格させるために、首と肩のさらなる検査が必要。 身体検査
  • 首（CWK）の様々な方向のX線検査
  • 神経科医による診察（筋電図、首のMRIまたはCTの可能性）
  • 血管損傷の可能性のための血管撮影または静脈撮影

X線写真は主に症状に対する客観的に確認できる原因を排除するために撮影されます。 これらのX線画像は、第一肋骨の異常や副肋骨の存在を確認することができる。 脊椎の損傷または病理（現在または過去）は、MRIまたはCT画像によって評価されるかもしれない。 神経損傷は、筋電図によって特定または除外することができる。 血管損傷や血栓症は、従来の血管造影、磁気共鳴血管造影、静脈造影で評価できる。

Outcome Measures

頸肩腕症候群の患者では、Northwick Park Neck Pain Questionnaireで機能を測定することができる。 この質問票は、短期的な再現性と長期的な変化に対する感度を持つことが実証されている。
疼痛は、短形式McGill疼痛質問票(SF-MPQ)を用いて測定することが可能である。 また、標準的なMPQのPPI（Present Pain Intensity）指標とVAS（Visual Analogue Scale）を含む。
身体的アウトカム指標として、頸部可動域（CROM）が測定できる

Patient Rated Wrist Evaluationを使用することが可能である。 これは、手首の痛みと日常生活動作における障害を測定するために設計された15項目の質問表である。
PRWEは、手首の痛みと障害のレベルを0から10まで評価することができ、2つの下位尺度から構成されています。

  1. Pain subsale：各5項目から構成されています。 そして、これを1〜10の形式で評価する。 最高得点は50点、最低得点は0点である。 特定の活動（6項目）と通常の活動（4項目）の2つのセクションに分けられ、合計10項目で構成されている。

検査

症状の客観的な検証可能な原因を除外するために、優れたレントゲン写真を撮影しなければならない。

首、肩、腕は通常正常に見えるが、実際には触ると痛い。 首は硬く、可動域、特に首の伸展が明らかに制限されることがある。 患者によっては、肩が丸く、頭や首が前かがみになって姿勢が悪くなることがあります。 腕を上げる（外転）と症状が強くなることがあります。 鎖骨を含む上胸部の非対称の可能性を観察する必要がある。

  • Adson manoeuver：頭を伸ばし、横に曲げ、息を止め、症状を観察する。
  • The elevated arm stress test：腕の過外転は症状を引き起こすかもしれない。

アドソンテストビデオ提供：クリニカル・レリバント

頚部神経症の慢性問題か急性問題かのテストに肩外転テスト、スパーリングテスト、上肢緊張テストが使用できる。
ショルダーアブダクションテストとスパーリングテストは、頚椎症性神経根症であることを証明するための特別なものでした。 一方、上肢の緊張テストはより敏感です。 これらのテストが陽性であれば、頸肩腕症候群ではなく、頸椎症性神経根症であると診断することができます。

Shoulder ABDuction Test video provided by Clinically Relevant

Spurlings A Test video provided by Clinically Relevant

Spurlings B Test video provided by Clinically Relevant

医学的管理

頸肩腕症候群の治療は保存的で対症療法的である。 外科的な介入は頸肩腕症候群の治療には使えません。

痛みや睡眠障害は、薬物療法で緩和されます。 この薬物療法には、慢性的な痛みの場合、鎮痛剤、抗炎症剤（NSAIDs）、筋弛緩剤などがあります。
血管の圧迫がある場合、医師は血管拡張剤やカルシウムチャンネル遮断剤を処方します。
炎症を抑えるために、コルチコステロイドの頚部硬膜外注射も検討されます。 この注射は、慢性頸肩腕症候群の即時および長期の疼痛緩和、運動とパフォーマンスの改善を達成するための効果的な方法である。

後頸部筋への頸部硬膜外ステロイド注射は、注射直後から長期間にわたって効果を発揮する保存的治療法です。
痛みを和らげ、可動域を広げ、鎮痛剤の量を減らすことができ、ステロイド注射をしなかった人よりも早く仕事を始められるようになります。 単回注射のグループはブピバカインとメチルプレドニゾロンによる硬膜外ブロックを4～5日の間隔で行いました。 硬膜外ブピバカインを6、12、24時間おきに、さらにメチルプレドニゾロンを4～5日おきに持続注射した群。

理学療法管理

徒手的理学療法は保存的治療の一部であり、治療的エクササイズと組み合わせれば、痛みの関節制限や障害の管理に有効であることは確かである。

  • A群では、仰臥位で手動で調整した機械的牽引装置を用いて、10秒間の牽引と5秒間の休息を1セッションとして10分間、機械的牽引を行った。

これら2つの治療法のうち機械的牽引は、手動の牽引を行った群よりも痛みや障害を管理するのに効果的であったという。
また、Morettiらは、機械的な原因のある良性の頸肩腕症候群の治療において、短期的にも長期的にも手技療法がより効果的であると結論づけている。

モビライゼーションとマニピュレーションを併用することも可能であり、治療を受けない患者に対する有益な効果は小さい

マルチモーダルケア（モビライゼーション、マニピュレーション、エクササイズ）は疼痛緩和をもたらし、マニピュレーションのみ、マニピュレーション＋モビライゼーションと比較して最良の治療法である

。

理学療法治療は、いくつかの異なる側面から構築されます。

保存療法では、頸肩腕症候群のリハビリテーションにおける主要目標は痛みの軽減です。

  • 経皮的電気神経刺激（TENS）
  • 凍結療法
  • 深層温熱療法
  • 超音波
  • 認知・行動的疼痛管理
  • 深層組織マッサージ

    第二の目標は患者の機能および可動域を向上することである。

    • 受動的手技療法技術
    • 間接的手技療法技術
    • 操作的理学療法治療には頸部外側滑動法
    • 首に対する積極的運動療法が含まれる。 肩、腕の可動域と機能性を改善する治療法
    • 筋力と持久力を誘発する治療法

    日常生活動作時の姿勢制御とその持久力を高めるためのエクササイズを行う。 患者に正しい姿勢を指導することが重要である。 頸部で正しい姿勢を保ちながらADLを行ってもらうことが目標です。 まず、理学療法士は患者に正しい姿勢を維持する方法を指導します。 これは、患者さんが間違った姿勢であることを心理的に認識することから始まります。 その後、セラピストからのフィードバックを受けながら、姿勢の修正を行います。 これができるようになったら、寝たままの姿勢で頚椎の良い姿勢を保ちながら、積極的なエクササイズに移行することが可能です。 次のステップでは、立位で、やはり頸椎の良い姿勢を保ちながら、アクティブなエクササイズを行います。 そして最終的には、良い姿勢を保ちながら何かを持ち上げるなど、日常生活の機能的な場面でこれらの学習方法を実践することが目標です。 これらのエクササイズは、首の痛みやめまいがある場合には、それを軽減することにもなります。 その後、姿勢のパフォーマンスは徐々に改善されていくだろう

    本研究では、頸肩腕症候群に対して頸部モビライゼーションが有効な治療法であることを示した。 具体的にはcontralateral glide techniqueである。 上肢の可動域が広がり、痛みも軽減される。 彼らは、何の効果もない超音波と比較しました。 このように側方滑走を実践していました。

    • 治療者は、治療するレベルの上とそれを含む頭頸部を包み込み、
    • 総頸部側の屈曲や回転を最小限に抑えながら、関与する側から離れるように横方向に並進運動を行う（図1）40。この技術は、神経周辺の構造を動かすことを目的としており、詳細に説明され分析されている。
    • 側方滑走中に、神経組織誘発試験のいくつかの要素を関与する側に適用し、正中神経と腕神経叢に事前負荷をかけると考えられる
    • この位置が不快であった場合、
    • 。 患者の腕を無負荷の状態、すなわち手を腹部に当て、肘を枕で支えた状態にする

    スナッグ（自己持続的自然骨盤滑降）は患者の疼痛緩和をもたらす。 頸肩腕部の持久力運動は、治療を受けなかった患者と比較して、患者の疼痛緩和を改善する。 頸部のストレッチ＋筋力強化＋スタビライゼーションの組み合わせは、無治療と比較して有益な効果がある。 治療直後から痛みの軽減が見られた。 しかし、中間のフォローアップの後ではそうではなかった。
    家庭でのエクササイズと人間工学的評価は、患者のリハビリテーションに重要な役割を果たす。 評価によって、病気をサポートする可能性のある職場での活動や姿勢に関する情報を得ることができる。 痛みと痛みの強さ、痛みの質スコア、機能的障害レベルの改善が見られた

    首を支えて寝ることで、頸椎の痛みの強さの増加は有意に小さく、患者への（家庭での）アドバイスとして与えることができる。 また，別の研究では，特殊な枕を処方することで，治療後の不定愁訴を軽減できると結論付けている

    Clinical Bottom Line

    いくつかの研究で，頸肩腕の痛みに対する特定の治療介入，例えば手技療法や頸椎牽引，強度や姿勢制御訓練などが研究されている． しかし、特定の組み入れ基準を持つ研究はほとんどない。 今後の研究では、頸肩腕の痛みのどのカテゴリーが特定の治療的介入に反応するのかを明らかにする必要がある。

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