Cervicogenic dizziness

Abstract

頚筋は前庭、視覚、高次中枢と多数の接続を持ち、それらの相互作用により有効な固有受容の入力を生み出すことが可能である。 頸部の様々な問題により頸部固有感覚に障害が生じると、空間における方向性が変化し、平衡感覚に異常をきたすことがある。 頚椎症性めまい（CGD）は、頚椎に病変のある患者において、めまいとそれに伴う頚部痛の存在を特徴とする臨床症候群である。 ここでは、首の痛みとめまいの相関エピソードに基づいてCGDと診断された24歳の女性について報告します。 両症状は、カイロプラクティックのアジャストメントと超音波療法により改善した。 CGDは患者にとって一見単純な訴えであるが、その因果関係を確認するための特別な検査がないため、診断には賛否両論がある傾向である。 また、頸部痛は、頸部の病的な動きによる錯覚や平衡感覚を伴う頸部痛の症候群である。 現在の理論では、めまいのエピソードは、頸部からの感覚求心性の障害によるもので、頸部、視覚、前庭の入力間の感覚の不一致をもたらすと考えられている。 診断は、平衡感覚異常とめまいの症状が頸部痛と相関し、他の前庭障害を除外することによって行われる。 持続的な頸部痛により頸部固有感覚が障害されると、空間識に影響を及ぼす可能性があるため、CGD患者に対して頸部痛の適切な治療を否定してはならない。 3699>

CASE REPORT

24歳の女性が2年前から断続的な頸部痛と頭を動かしたときに起こるめまいを訴えていた． 頸部痛が強いときは，頭を動かすと悪化するめまいを感じることが多かった。 耳鳴り，耳閉感，難聴は否定的であった。 頭部外傷，前庭障害，全身障害の既往はなかった． 脳磁気共鳴（MR）画像と頸頭脳MR血管造影により，頭蓋内病変，血管狭窄，動脈瘤，血管奇形，硬膜洞血栓症は否定された． カロリンスプレーと眼球前庭誘発筋電位検査では，左右とも正常であった． 初診時，患者は頸部保護姿勢と前方頭位を呈し，イブプロフェンとアセトアミノフェンが処方されたが，症状は一部緩和されたのみであった． 疼痛評価尺度(PNS)でピーク時の疼痛強度を8/10と評価し、めまいハンディキャップ目録(DHI > 54は重度のハンディキャップ)で60点であった。 関節可動域を評価したところ，C5/6とC6/C7レベルに制限があり，頚椎可動域は伸展10°（正常>60°）と右回旋30°（正常>80°）で制限と疼痛を認めた． 脊椎触診では頚胸郭接合部に圧痛を認めた． 頚椎X線写真では、下部頚椎の退行性脊椎症が認められ、C5と6の後方に骨棘、C7/T1の椎間板空間狭窄、逆頚椎の前弯が認められた（図1）。 3699>

この患者には、週3回の頚椎調整と熱超音波療法を行い、硬い関節に可動を回復し頚部の筋肉の硬さを緩和することを重視した治療を行いました。 4週間終了時、首の痛みがなくなり、同時にめまいの症状も消失したと報告された。 その後も月1回のペースで、前方頭位矯正のためのアジャストメントを行いました。 7ヶ月後のフォローアップでは、頚椎X線写真で頚椎の湾曲が回復していることが確認できた（Fig.1）。 一般に、頚部痛と前弯角20°以下には統計的に有意な関係があると言われている。 3699>

DISCUSSION

頸部からの固有感覚入力は、頭と目の協調や姿勢のプロセスに重要な役割を担っている。 魚には人間のような首はない。 そのため、泳いでいる間は横線系の機能で十分である。 頭部と体幹は一体となって動く。 人間の場合、直立二足歩行と重い頭部の移動により、首と体幹の固有感覚と前庭感覚の相互作用は高度に発達している。 前庭信号だけでは、静止した体幹の上を頭部が移動するときの頭部や全身の動態を識別することはできません。 そこで、頸部固有感覚は、体幹に対する頭部の動きに関する必要な情報を提供します。 したがって、頸部の筋肉、特に後頭下部の筋肉には紡錘が豊富にあり、筋肉内に複雑な感覚・運動神経を有しています . さらに、小臼歯関節包の機械受容性神経終末も、頸椎の固有感覚と痛覚に重要である。 頸部からの感覚入力は、知覚機能や反射反応に関与し、それによって前庭および視覚系の信号と相互作用して、目、頭、姿勢を安定させる。

CGDは、確定診断試験がないため、20世紀初頭から論争の的となってきた。 スマートフォンの長時間使用、モバイルゲーム、デスクワークなど、頸部に持続的な負荷がかかることが症状の引き金になることが多いようです。 頸部受容体と平衡機能には強いつながりがあるため、脊椎の退行性または外傷性の変化や頸部筋肉の問題が歪んだ感覚を誘発し、平衡感覚異常の症状を引き起こす可能性があることは明らかである 。 CGDを診断するためには、仮面ライダーのような病態を特定し、除外する必要があります。 鑑別診断のリストには、良性発作性頭位めまい症、リンパ節周囲瘻、迷路性脳震盪、片頭痛関連のめまい、中枢または末梢前庭機能障害などが含まれます … 前庭および神経血管の病理が除外された後、CGDの診断は、めまいと頸椎の相関によって確立されるべきである。

CGDの潜在的なメカニズムは、首の問題に伴う上部頸部体性感覚入力の変化に基づいていなければならないだろう。 首の痛みの結果として頸部体性感覚の発火特性（対称性）が変化した場合、前庭と頸部の入力間の感覚の不一致がCGDを引き起こすと予想される。 生理学的研究により、上部頸椎関節のわずかな屈曲が、椎骨周囲筋からの紡錘状求心性神経の発火率に大きな変化をもたらすことが示されている 。 臨床的には、頸部牽引によるめまいの改善は、前庭機能障害よりも頸部由来が CGD と一致することを示唆している。

最近の文献レビューでは、介入試験の結果を解釈するためだけではなく、臨床的にも関連する、患者の CGD の背後にある構成条件を特定することの重要性が強調されている。 例えば、退行性頸椎障害を持つCGD患者の場合、首の回転によるめまいの原因は、頸椎の血流低下、交感神経線維のインピンジメント、頸部構造の固有受容体機能障害による可能性がある。 めまいの原因として血管圧迫が特定された場合、弓猟師症候群や美容院脳卒中症候群でも見られるように、個別に血管の減圧が必要となります。 頸椎症、頸部筋膜性疼痛症候群、むち打ち症の患者においては、機械受容器の機能障害がめまいの原因となることがあり、その場合は、頸部理学療法と手技療法が好ましい治療方法となります . 起立性低血圧の患者では、後頭下および傍頚部の痛み（コートハンガー分布）は、これらのかさばる筋肉群の低灌流による一般的な症状である。 めまいを経験したこれらの集団において、急性治療を必要とする筋骨格系疾患と脳血管系疾患とを区別するために、より注意が必要である。 めまいの原因を特定することは、最も適切な治療法を調整するために重要である。

臨床研究の結果は、CGDの治療における徒手的アプローチの使用について有望であることを示している。 手技療法の有効性の基礎となるメカニズムには、頸部固有受容器の刺激と求心性入力の正常化が含まれる。 しかし、CGD患者に対する手技療法の適用には十分な注意が必要であることを強調しなければならない。 手技療法を開始する前に、神経血管の病因を除外することは、CGDにおける不測の事態を防ぐために最も重要である。

Conflict of Interest statement

申告すべき利益相反はありません。

Funding

資金源はありません。

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Consent

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Guarantor

本報告の保証人として、Dr Eric C. Chuを指名した。