ABSTRACT
Background． 羊膜絨毛膜剥離（CMS）はまれな所見であり，侵襲的な胎児処置が先行することが多い。 また，CMSの存在は，早産，羊膜帯症候群，臍帯合併症，胎児・新生児死亡と同様に，稀な母体・胎児状態と関連する可能性がある。 胎児の罹患率や死亡率が大きいことから、ハイリスクな分娩前症状に分類されています。 症例報告 40歳、35週目のグラビダ5パラ1212が、産前胎児検査のために来院した。 産前経過は二卵性双胎妊娠、慢性高血圧、母体年齢の高さにより複雑であった。 ルーチンの超音波検査（産前胎児検査の一環）でCMSの偶発的所見が確認された。 患者の唯一の症状は早産であったが、活きた陣痛の証拠はなく、他の胎児検査も安心できるものであった。 同日帝王切開を行い、子宮腔内への進入時に認められた双子Bの早産性膜破裂が病因として疑われた。 考察 絨毛膜剥離は重大な胎児への有害な転帰を伴う稀な事象である。 本例は産前胎児サーベイランス検査中に双胎妊娠で偶発的に診断された最初の報告例である。
背景
絨毛膜剥離（CMS）は、双胎輸血症候群に対する胎児鏡下レーザー手術、1 公開胎児手術、または羊水穿刺などの侵襲的胎児処置に先行することが一般的な稀な所見である。 羊膜と絨毛は通常、妊娠16週までに融合し、17週以降も分離が持続する場合は、胎児の重大な病的状態や死亡のリスクが高い妊娠であることを示しています。 文献のレビューでは、CMSと染色体異常や構造異常などの胎児の併存疾患との関連が確認されています。 さらに、CMSの存在はまた、早産、羊膜帯症候群、臍帯合併症、および胎児と新生児の死亡と関連する可能性がある。
CASE REPORT
40歳の妊娠5パラ1212で35と2/7週はルーチン産前胎児検査に来た。 産前経過は，母体年齢が高いこと，体外受精後の二卵性双胎，慢性高血圧，2度の帝王切開分娩，妊娠初期の腰部帯状疱疹などにより複雑であった． 婦人科・産科病歴は、重症子癇前症のため36週で一次低位横隔膜帝王切開術（CD）、ターナー症候群のため28週で胎児死亡、臨月で合併症なく選択的に再CDを受けたことが重要であった。 その後、子宮鏡下永久避妊手術を受け、5年後にEssureデバイス（Bayer, Whippany, New Jersey）の除去および卵管吻合術を受けた。 この患者は、母体年齢が高いにもかかわらず、遺伝的スクリーニングを拒否したため、妊娠中に侵襲的な胎児検査を受けなかった。 分娩前の胎児検査では、非ストレステストは反応性であったが、超音波検査で絨毛と羊膜の分離が確認された（Fig.1）。 早産が唯一の症状であり、骨盤内検査では、活産や膜破裂の証拠はなかった。
超音波検査による絨毛膜羊膜分離の所見。
絨毛膜剥離の超音波所見
母体のバイタルサインは正常であった。 切開部の左縁に最小限の圧痛を認めたが、他に子宮破裂を示唆する母体・胎児症状はなかった。 超音波検査では胎盤後方の血栓は陰性で、vertex/vertexの提示であった。 胎児心拍数は双子ともCategory Iであった。 CMSは胎児の病的状態や死亡率の可能性があるため、直ちにCDに移行した。 その際、双子Bの羊膜嚢は確認されず、おそらく分娩前の早産、膜早期破裂（PPROM）の二次的なものと思われた。 双子BのPPROMはその後、術前の超音波検査によるCMSの所見につながったと推測される。 3460>DISCUSSION
絨毛膜剥離はまれなケースであり，胎児に重大な悪影響を与える可能性がある． これらの報告例の大部分（>85％）は侵襲的な子宮内処置の後に発生した。3 羊水穿刺や絨毛膜サンプリングなどの侵襲的胎児処置に先行されなかった自然CMSに関する事例報告はほとんど発表されていない。 このグループはまた、20人中5人（15％）の胎児がダウン症であることを確認した。 より具体的には、診断前に羊水穿刺を行わずにCMSを確認した7人の女性のうち、2人（28％）の胎児がダウン症候群であり、自然CMSと異数性の間に関連性がある可能性を示しています。 この症例は、胎児に染色体異常や構造異常の影響を受けていない妊娠において、定期的な出生前検査という予期せぬ状況で、この自発的な超音波検査所見が確認されたものである。 分娩時の所見から、本症例の自然 CMS は双子 B の PPROM によるものと推測される。しかし、膜分離は膜早期破裂と関連することも知られており3 、おそらく分離した膜が相対的に弱いため、本妊娠の最初の出来事を知ることは困難である。 早産、羊膜内感染、胎盤剥離などのPPROMの危険因子は、臨床的にも胎盤の病理学的評価でも同定されなかった。
CMSが同定されると、これらの妊娠は、早産、膜早期破裂、羊膜帯症候群、臍帯合併症、胎児苦痛による緊急分娩、子宮内胎児死亡などの合併症を引き起こすリスクが高くなると十分にサポートされている2,5。 このような知識にもかかわらず、従うべき明確な妊娠管理のコースはなく、指導は過去に発表された症例報告やケースシリーズに基づいています。 CMSに関連する重大な病的状態、さらには死亡率の可能性を考えると、これらの胎児は、連続した非ストレステストと超音波評価（胎児成長評価、羊膜帯形成の検出、膜からの臍帯圧迫の証拠など）で注意深くモニターされるべきです。 分娩は、早産後期または早産期、あるいは胎児危険の証拠が生じた場合に検討されるべきである。 分娩経路については、これもまた明確な答えはない。 CMSを合併した47件の妊娠のレビューでは、生児出産に至った34件のうち、胎児苦痛による緊急CDの割合は25％近くであった3。 私たちのケースでは、この後期早産を帝王切開で適時に治療した結果、現在までに母体や胎児の合併症は起こっていない。
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Footnotes
1
本資料は、米国産科婦人科学会軍隊地区会議（2014年11月9日、シンシナティ、オハイオ州）で発表されたものです