Chronotropic incompetence: a never-ending story

クロノトロピック不全と死亡率増加の関係は、冠動脈疾患患者と健常者における様々な研究によって明らかにされている。 1 , 2 これらの結果から、クロノトロピック不全を併発したペースメーカー患者の予後を改善するために、レート反応性刺激を与えることが考えられるようになった。 しかし、現在までのところ、rate responsive pacingによる死亡率の低下を示すことができた研究はない。 それどころか、心不全患者においてレート応答性刺激が有害であることを示唆する証拠さえある。 3 , 4 左室駆出率が保たれているPM患者では、多くの試験でレート応答性ペーシングが運動能力および運動に対する心血管系の反応に有益な効果があることが示された。 しかし、これらの弱いエンドポイントに関するデータは、いくつかの研究で否定的な結果が発表されており、相反するものである。 これらの矛盾したデータの重要な要因は、クロノトロピック不全の標準的な定義がないことにあると我々は考えている。 最も一般的には、クロノトロピック不全は年齢予測最大心拍数（MPHR）5 の85％に達しないことと定義され、一般にAstrandの式、すなわち220から年齢を引いた値で算出される。 6 クロノトロピック不全の定義が異なるだけでなく、方法論（抗不整脈薬を使用した試験と使用しない試験など）が一貫していないため、クロノトロピック不全の有病率はPM患者で9～84％と非常に幅があると報告されています。 7

ペーシングの速度反応に関するもう一つの問題は、現在使用されているセンサーで十分かどうかということである。 活動ベースのセンサー（例えば加速度計や圧電結晶）に加え、より生理的なセンサー（例えば微小換気、心内膜加速度ピークセンサー、閉ループ刺激）が利用可能である。 活動量センサーは、その堅牢性から、欠点はあるものの、臨床で最も頻繁に使用されています。 生理学的センサーは、それほど頻繁に使用されておらず、また、かなり高価な装置でしか使用されていない。 しかし、生理学的センサーは医師の期待に応えられないことが多く、無批判に使用されることはない。 私たちの臨床経験からも、過去の実験では「最適な」センサーについて相反する結果が得られています。 8 , 9 現在のセンサーの種類は最適とは言えないため、RRモードはほとんどの患者に対して個別に最適化する必要があり、時間がかかることがしばしばである。

クロノトロピック不全に関する議論の重要な側面は、クロノトロピック不全の根本原因がまだ完全に解明されていないという事実である。 初期の研究では、運動中の心拍数は迷走神経活動の低下、交感神経流出の増加、カテコールアミンに対する洞房結節の相対的な感受性によって制御されることが示された。 10 この相互作用は、心血管系疾患を持つ患者において影響を受ける可能性がある。 例えば、慢性心不全では、交感神経活動の増大とβ受容体密度の低下が運動中の心拍調整に影響を与える可能性がある。 3

川崎ら11 は、クロノトロピック不全のメカニズムについて新たな知見を提供している。 著者らは、自律神経機能の低下がクロノトロピック不全の病態に関与しているかどうかを明らかにするために、心疾患を認めない172名の被験者の運動テストを行い、心拍変動を分析した。 クロノトロピック不全の診断には、次の3つの基準のうち1つを満たす必要があった：MPHRの85％に達しない、心拍予備能が<80％、最大負荷下でのクロノトロピック反応指数が0.80以下であることである。 172名の被験者のうち、72名（41.9％）がクロノトロピック不全であることが判明した。 運動後、高周波数（HF）成分は両群で同程度に減少した。 HF成分は迷走神経活動に大きく依存すると考えられるため、著者らは迷走神経離脱が両群で同様に発生したと結論付けている。 一方、運動後の低周波（LF）成分の減少には、両群で有意差が見られた。 さらに、LF/HF成分比は、クロノトロピック不全のある人でのみ有意に増加し、クロノトロピック不全がない人では運動後に変化しなかった。 LF成分に影響を与える要因についてはあまり意見が一致していないが、著者らはデータから、クロノトロピック不全の被験者では運動後に交感神経の活性化が誘導されることを推測している。 しかし、この交感神経の活性化は、生理的な心拍数の上昇をもたらすものではなかった。 川崎らは、この現象は、交感神経の頻繁な活性化に反応してβ-受容体が低下し、洞房結節のβ-アドレナリン経路のシナプス後脱感作が起こるためではないかと推察している。 この興味深い仮説の根拠を見つけるためには、さらなる研究が必要である。

多大な科学的努力にもかかわらず、クロノトロピック不全に関する多くの疑問は、今日まで未解決のままである。 しかし，我々は，ヨーロッパのガイドラインで推奨されているように，左室機能が保たれ，クロノトロピック不全の徴候があるPM患者においては，RRモードを作動させるべきであると考えている。 この方法は全体的な予後に影響を与えない可能性が高いが、運動能力やQOLを改善する可能性がある。 一方、心不全患者においては、rate adaptive modeの使用には十分な注意が必要である

利益相反：申告なし。

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