Chyluria – clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature Singh I, Dargan P, Sharma N – Indian J Urol

REVIEW ARTICLE

Year : 2004 | Volume : 20 | Issue : 2 | Page : 1: 79-85

Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature
Igbal Singh, P Dargan, N Sharma
外科、大学医学部（デリー大学）とGTB病院、デリー、インド

Corresponding Address:
Igbal Singh
F-14 South Extension Part-2, New Delhi – 110 049
India

Source of Supports: なし、利益相反。

Abstract

Objectives.Of.Pirates

Objectives.Of.Pirates Objectives.For.Pirates チル尿症は泌尿器科領域の問題として取り上げられることが少なく、フィラリア症のまれな泌尿器科症状である。 そのため、フィラリア症は泌尿器科領域における稀な疾患であり、その病因、診断法、治療法に関する文献は極めて乏しい。 そこで、本研究では、チル尿症の病因をより深く理解し、臨床医にその管理に関する段階的なプロトコル（アルゴリズム）を提案することを目的として、チル尿症の全体像を検討した。 Pubmedで「chyluria」「milky urine」「hematochyluria」のキーワードで過去37年間の英語文献を詳細に系統的に検索した。 チル尿症に関する重要な知見や最近の進歩についてレビューした。
結果。 約250の論文が見つかり、これらを分析、集計し、チル尿症の臨床的アプローチと管理についてレビューした。
結論 一般に、大多数は無害な状態であるが、チル尿症は無視されるべきではなく、すべての症例を積極的に調査し、原因を突き止めなければならない。 その上で、我々の10-stepladder protocolで提案したような方法で管理することが必要である」

キーワード

How to cite this article:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature.チロ尿、乳白尿、血色素尿（乳白尿、血色素尿）、チュロス尿（チロル尿、乳白尿、血色素尿）など。 このURLの引用方法：
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature.インディアンJ Urol 2004;20:79-85

How to cite this URL:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature. インドJ Urol 2004 ;20:79-85. Available from: https://www.indianjurol.com/text.asp?2004/20/2/79/20727

Introduction

Chyluria is the state of chronic lymphourinary reflux via fistulous communications secondary to lymphatic stasis caused by the obstruction of lymphatic flow. 熱帯・亜熱帯（フィラリア地帯）でよく見られ、欧米ではかなり珍しい病気です。 寄生性／非寄生性に分類されますが、特にフィラリア帯では、主にフィラリア症が原因となって前者が優勢です。 流行地では10％がフィラリア症に罹患していますが、実際にチル尿が発生するのはそのうちの2％にすぎません。 この慢性疾患の自然史はまだ不明であり、治療する外科医や泌尿器科医は、後の後遺症を防ぐために、その病因、診断、管理に精通している必要がある」

方法

英語文献の中のシル尿とその症状についての250以上の発表論文を検討した。 論文は、病因、臨床的特徴、診断、管理、および現在の進歩という見出しで詳細に分析された。 811>

Results

Etiopathogenesis.The Chyluria: The Etyopathogenesis, Chyluria: The Etyopathogenesis, Chyluria: The Etyopathogenesis, Chyluria: The Chyluria: The Etyopathogenesis: 腎臓のリンパドレインは3層式で行われる。 第1層は腎実質内に、第2層は被膜下レベルに、第3層は腎周囲脂肪内に存在する。 第2層と第3層のリンパ管は自由に相互連絡をしている。 腎内リンパ管は4〜7本の幹からなり、腎門で2ndレベルおよび3rdレベルのリンパ管に合流するように出てくる。 これらは、最終的に腎臓の血管に沿って大動脈側結節に収束する。 チル尿は、リンパ管が破裂して尿細管に流入した後に起こる。 リンパ管静脈瘤は、通常、主要なリンパ管の閉塞または狭窄により、リンパ管内圧力が高くなった結果である。 Wuchereria bancrofti、Echinococcus、Cysticercus cellulose、Ascaris lumbricoides、Tinea nana、Cercorrenas hominisおよびマラリアなどの種々の寄生虫がこの閉塞を引き起こす可能性があります。 寄生虫以外の原因としては、先天性リンパ管奇形、腎臓の損傷によるリンパ瘻、外傷、膿瘍、新生物、糖尿病、悪性貧血、妊娠、結核によるリンパ管閉塞などが考えられます。 特にフィラリア症が多い地域では、フィラリア症であることが証明されない限り、チル尿はフィラリア症であると考えるべきであろう。 成熟した寄生虫が後腹膜リンパ管や胸管を閉塞し、腸や骨盤から泌尿器管内腔へのリンパの逆行流、リンパ管拡張（寄生虫成分に対する炎症反応の結果）、尿路瘻の発生が予測される。 最終的には、感染、硬化、閉塞性逆行性拡張、うっ血、逆流、自然破裂、尿路への瘻孔形成という悪循環によって後腹膜リンパ管が障害された結果、チル尿が発生するのである。 これらの異常なリンパ尿路系連絡は、最も一般的には腎臓レベルで発生するが、尿管、膀胱、前立腺または尿道に沿ってどこでも発生する可能性がある。 腎臓では、これらの瘻孔は、腎盂および踵のリンパ管-角膜レベルのリンパグラフィで最もよく示されている。

臨床的特徴 排尿障害、血尿、腎疝痛、腰痛、尿路感染症、足リンパ管炎、浮腫、水腫、低蛋白血症、悪液質、体重減少および栄養失調などの関連疾患の存在により、無症状（単症状）であっても、時に多症状となることがある。 チル尿はリンパ系疾患の泌尿器学的症状で、長期化すると栄養不足、血栓疝痛の再発、尿閉、UTI、血尿（血球減少）、免疫抑制の代償状態を引き起こすことがある。 大量のチル尿が長期間続くと、IgG、特にIgAの欠乏が進み、深刻な免疫学的および恒常性障害を引き起こすことがあります。 その結果、日和見真菌症や悪性腫瘍の促進（細胞性免疫の抑制による）を伴う免疫・細胞性免疫の低下状態（リンパ球減少）に陥ることがあります。
診断 食後尿を採取し、カイロミクロンとトリグリセリドを評価することにより、チル尿症の診断を確定することができる。 乳白色の濁った尿が断続的に出る場合は、リン尿（10％酢酸を加えると透明になる）、非晶質尿、重症化膿尿、脂肪塞栓による二次性脂質尿、偽キロ尿、腎結核によるカゼ尿との鑑別が必要である。 チロチン尿の典型的な性状は、. ヘモグロビン、総数および微分数（好酸球数）、血清蛋白、血中尿素および血清クレアチニン、尿中の抗酸菌および尿路結石の検査など、すべての患者に対してフィラリア症のスクリーニングを行う必要がある。 従来、リンパ尿路瘻の異常検出には、静脈内尿路撮影、逆行性腎盂造影、リンパ管造影が用いられてきたが、造影剤による化学腎盂炎がリンパ管の閉塞性硬化を起こし、チル尿が停止するため、場合によっては治療にもなり得る。 静脈内尿路造影は一般に正常範囲内であるが、傍大動脈リンパ管の拡張を示すことがある。 逆行性腎盂造影は、約半数の症例で瘻孔接続とリンパ管の拡張を示すが、造影剤を高圧で注入するとリンパや静脈に造影剤が逆流し、偽陽性となることがあるので、静かに行う必要がある。 リンパ管造影法(二足歩行リンパ管造影法による超流動リピオドール注入)は90%の感度(リンパ管瘻孔)があるが、侵襲的で時間がかかり、技術的に面倒で合併症を起こしやすいため、現在ではリンパシンチグラフィーの出現によりほとんど時代遅れになっている(アルブミン標識ラジオアイソトープ)…。 肺門周囲に多数のリンパ節が存在することは、チル尿症の最も特徴的な徴候である。 現在、Te-99mジエチレントリアミン五酢酸放射性核種リンパシンチグラフィーは、非侵襲的な方法でチル尿の位置を正確に明らかにするために、従来のリンパグラフィーに取って代わった。 フィラリア性チル尿症では、定期的なラジオグラフィは必要ない場合もある。 CTスキャンは、大動脈傍リンパ節腫脹を示すことができる。 血清と尿中のフィラリア抗原の検出は、ELISAサンドイッチアッセイでルーチンに行うことができますが、Wuchereria bancrofti感染を迅速に正確に診断するには、96.7%の高い感度を持つイムノクロマトテスト（ICT）が最も適しています。

Chyluriaの管理

医学的管理……………………………….外科的管理 チロルの外科的管理は、再発性疝痛、尿閉、進行性体重減少、免疫抑制による体調不良、内科的治療の失敗を伴う難治性の重症チロルを持つ患者に適応となる。 重症度は、(1)症状の持続、(2)頻回の血栓、血栓性疝痛、尿閉の既往、(3)著しい体重減少による体調不良によって判断することができる。 硝酸銀（AgNO 3）を腎盂に注入する方法は、安全かつ効果的で低侵襲な手術であり、初期成功率は約70～80％、長期再発率は50％であることが分かっています。 ESTによる成功率は、その後の再置換により低下することが知られている。 脂肪分の多い食事後に食後膀胱鏡検査でチロウスの流出を確認し、患側の腎盂に尿管カテーテルを通す。 厳重な無菌操作と化学予防のもと、高濃度のAgNO（10 ml）0.1-0.5-1% を30分～2時間おきに注入する。 AgNO 3は、リンパ管に強い無菌的硬化閉塞性炎症反応を引き起こし、即座に症状を緩和する。 その後、線維化により治癒し、永続的な寛解に至る。 注入後、脇腹痛、吐き気、嘔吐、血尿が生じることがあるが、通常は24～28時間までに治まる。 高濃度のAgNO 3（3％）は、特に両側EST後に危険な巨大骨盤黄疸や生命を脅かす無尿を引き起こす可能性があるため、避けるべきである。 両側の胆汁尿を片方ずつ管理し、重度の側を先にESTするのがより安全である。 AgNO 3を用いたESTは、時に致命的なエピソードや大量の血尿や腎乳頭壊死を伴う生命を脅かす出血の発生が報告されているため、軽視してはならないのです。 このような症例をESTで管理する施設では、迅速な認識と十分なバックアップのための緊急血管造影設備が必要である。 最近、シアノアクリレート系接着剤を用いて局所的なチル尿（根治的腎摘出術後）を治癒させることができるようになった。 また、0.2%ポビドンヨードやX線造影剤(Urografin TM)などの薬剤も、チロ尿のESTにうまく使用されています。 また、オクトレオチドの皮下投与は、外傷後のチロルの治療に用いられています。 このように、ESTは即効性はあるが、長期的なフォローアップと再発率が高い傾向にある。
（B）外科的リンパ節切断術。 従来の開腹手術による腎盂リンパ節の結紮・切除は、現在では後腹膜鏡による低侵襲なアプローチに大きく取って代わられています。 腎リンパ切除術、尿管リンパ切除術、肺門血管ストリッピング術、筋膜切除術、腎臓摘出術なども後腹膜鏡下で行われています。 チル尿症に対する後腹膜鏡的アプローチは、脆弱なリンパ管の同定には適しているが、皮下気腫、ポートサイト感染、腎臓の他の構造物の不注意なクリッピングなど、後腹膜へのアクセスや処置に関連した合併症を引き起こすことがある。 後腹膜または経鼠径部アクセスは最も生理的な方法であるが、リンパ管の同定が困難であり、壊れやすいため技術的に困難である。 腹腔鏡下腎盂剥離結紮術は経腹腔的、後腹膜的のいずれでも成功することができる。 腹腔鏡下手術では、イレウスや腹膜炎、腸管損傷などの経腹腔的な問題点を回避することができます。 後腹膜鏡下リンパ節切断術は、難治性チロルの安全かつ効果的な低侵襲手術であり、理想的には腎リンパ節切断術（腎周囲筋膜の全層剥離）、肝門部ストリッピング（腎周囲リンパ節のクリッピングによる腎血管の骨格形成）などが含まれるべきである。 尿管溶解術（尿管を腸骨血管まで骨抜きにする）、筋膜切除術（Gerota筋膜の除去）、腎盂切除術（腎臓カプセルを大腰筋に3極固定する）などがある。 腎剥離術後に改善が見られない場合は、剥離が不完全であったり、下部尿路に瘻孔があることが原因であることがある。 このような場合、腎臓の自家移植が提唱されています。

(C)マイクロサージェリー。 ESTや外科的治療が無効な難治性チロルの再発には、経鼠径精巣リンパ節動静脈吻合術や鼠径リンパ節-伏在静脈吻合術が有効である。 リンパ節-静脈吻合は、リンパ管の損傷を避け、吻合部のストーマを大きくし、リンパを静脈に自由に流すことができるため、優れていると思われる。 しかし、リンパ管側副血管の自然発生により、これらのリンパ管シャントも6ヶ月以上経過すると破綻する傾向がある。
は、現在の文献レビューに基づいて我々が提案した、チロルの診断と管理のためのステップ状の10ステップラダープロトコルを示している。
フォローアップ：患者の主観的、客観的評価と術後尿のチャイル、脂質、コレステロールの評価を行い、その後6ヶ月ごとにチェックする。

結論

寄生性ではないチル尿は西洋では稀である。 寄生虫性か非寄生虫性かを調べた後、単症状性チル尿か多症状性チル尿かを判断する必要がある。後者では、しばしば併発する疾患があり、その治療によりチル尿が寛解することがあるからである。 保存的治療にもかかわらず難治性・持続性のチル尿が続く場合のみ、定期的にリンパ性尿路還流症の病因を明らかにする必要はない。 次のステップとして、内視鏡的硬化療法を1～2回試し、失敗した場合は、低侵襲手術（腹腔鏡下）のいずれかを検討する必要がある（後者は高い成功率を有する）。 再発性または難治性のチル尿症に対しては、顕微授精を検討する必要があります。 811>

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