様々なランクの医療従事者（看護師11名、薬剤師4名、医師11名）に対して計26件の半構造化インタビューを実施しました（表2）。 さらに、2つのフォーカスグループを実施した。1つは7人の看護師、もう1つは3人の薬剤師で、結果として36人の研究参加者となった（表2）。 カッパスコアは、高いコーダー間一致を示した（中間カッパ=0.71、最終カッパ0.63）。 26人の個人面接によるCDI知識の総合スコアの中央値は3であった。 サブグループの中央値と各カテゴリーの回答者の知識の分析は表3に示されている。 帰納的テーマとして、CDIワークフローに必要なプロセスと、変化に関する組織文化（信念と態度）（組織における前向きな変化のしやすさ、すなわち「変化文化」）をコード化し、今後の介入策に役立てることとした。 CDIマネジメントの構成要素に対する医療従事者の責任と説明責任は、インタビューから組織文化のテーマとして浮上しました。 CDIマネジメントの障壁と促進要因に関するテーマは、医療従事者の種類を問わず飽和状態に達した（26件のインタビューと2件のフォーカスグループの記録を繰り返し分析した結果、新たなテーマが出現しなかった）。 CDIワークフローのステップは、対応する知識スコア、障壁、および促進因子とともに提示され（セクションI：ワークフロー）、次に組織文化のテーマが提示されます（セクションII：組織文化）。
セクションI.CDI知識スコアの推移 ワークフロー
図1は、インタビュー結果から描かれたワークフローを示し、CDI管理の促進要因と障壁を、CDIの識別、診断、治療、予防という以前に特定されたステップを含むCDIワークフローの文脈で要約したものである。 CDIが疑われる場合、便のサンプルはPCR法によるC. difficileの同定のために外部の研究室に送られます。 CDI の診断後、治療と感染予防・管理措置が開始されます。 プロセスは、ワークフローのステップを知る医療従事者間で一貫していました。
Clostridium difficile infection（CDI）の同定、診断、治療、予防ワークフロー：促進要因と障壁
Identification and healthcare provider knowledge
CDI同定のためには細菌、危険因子、患者がCDI兆候と症状を呈する場合の臨床的疑いについての知識が必要である。 同定への大きな障壁は、CDIに関する知識の低さである。 10人のインタビュー（看護師6人、薬剤師4人）が「CDI知識なし」と採点した（表3）。 ある参加者はCDI知識の欠如を率直に明かした。
「正直言って初めて聞く話です」-薬剤師
医療従事者が最もよく知るCDIの兆候と症状（n = 16、61.5%）であった。 13人（50％）の参加者は、CDIの臨床的な問い合わせを促すようなCDIの危険因子について説明できませんでした。この知識のギャップは、迅速な識別のための潜在的な障壁となります。 2名の医師は、英国でのCDIに関する豊富な経験を報告しています。 医療従事者へのインタビューでは、HIVや結核の診断がCDIよりも優先されるというテーマが繰り返し提示されました。 英国で働いた経験のある医師は、南アフリカでのCDIに対する緊急性の感覚は、他の流行している疾患と競合するため、以前の経験とは異なっていると詳しく述べています。 しかし、もしXDR-TBの可能性がある患者がいると言えば、彼らは飛び上がるかもしれません。 C.diffは高齢者の病気だと思われていますが、私たちの病院には免疫不全の患者さんがたくさんいます」-医師
ある病院では、上級スタッフのCDIに対する意識は、院内で発生した後に高まりました。 また、アウトブレイクを経験していない交代制の若手スタッフの意識は低かった
「若手スタッフに関しては、かなり低いランクだと思います。 昨年から意識するようになったことが関係していると思います。 感染力が強いことを認識させるような症例が増えました。” – 医師
CDIが全国的な問題であると推測する医療従事者がいる一方で、そうではない医療従事者もおり、南アフリカにおけるCDIの大きさを認識している医療従事者はいなかった。 CDIの特定を促進したのは、CDIに関する高い知識を持つ上級プロバイダーであった。
診断
識別後、診断のために、患者からの便サンプルは検査室でC. difficile菌の検査を受けます。 私たちの調査に参加したすべての病院には、C. difficile菌のPCR検査を実施するための検査室がありましたが、敷地内の検査室ではPCR検査のキャパシティがなかったため、検査は敷地外で行われました。 C. difficile菌の検査を行うには、医師は標準化された検査用紙に検査を指示する必要があります。 結果が出るまでの時間に対する認識は様々で、治療開始の遅れに起因していました。 その他の障壁として、スタッフ不足による便サンプルの採取の困難さや、検査用サンプルの非標準的な採取などが挙げられます。 検査室での検査費用は、C. difficile菌の検査を行わない理由として挙げられることがありました。 11人のインタビュー参加者がCDI診断について説明しました（42.3%、表3）。
「ほとんどの場合、彼らは救急からやってきて、救急はとても忙しいので、その患者は病棟に押し上げられるので検査されません。 そのため、患者が病棟にいるときだけ、私たちは実際に彼らに報告しています。 そして、患者が下痢をしていると報告し、その時だけ便の検体を採取し、数日後に結果が出ます。 ほら… 1週間ほどかかることもあります」。 – 看護師フォーカスグループ
診断までの時間を遅らせる要因として、医師がC. difficile検査を提案するまで、あるいは病棟の回診で検査を指示されるまで待つことも挙げられています。 結果を見つけるために、医師は積極的にデータベースにログインする必要があります-通常、コンピュータステーションは簡単に利用できないため、個人の携帯電話から。 3病院のうち1病院では、結果通知の時間を短縮する目的で、微生物検査室から医師へのダイレクトメッセージにモバイルメッセージングアプリケーションを使用しています。 私たちは、WhatsAppという最も安価なものを選びましたが、これは、患者を管理し、迅速な診断を得るという点で、違いがあります。 WhatsAppの場合、患者さんの検査結果が陽性だった場合、医師が感染症であると判断するまでにさらに2日かかってしまうのです。 私たちは実際にアラートシステムを使用しています。 – 医師
検査結果を見た後、医師は患者がCDIであるかどうかを看護スタッフに知らせます。 IPCの看護師も結果を知らされ、今度は医療チームに知らせることもあります。 しかし、この通知のためのタイムリーで一貫した経路はなく、特に勤務後の時間帯はそうなっています。 IPC看護師は、C.difficile検査の陽性結果を含む報告書を月単位で医師に送っています。
治療
インタビューの時点で南アフリカの治療ガイドラインに含まれていた抗生物質関連下痢症の治療法は、最初はメトロニダゾールの内服、メトロニダゾールに反応しない下痢症にはバンコマイシンの内服でした。 注目すべきは、インタビューが2018年のIDSA CDIガイドライン改訂前に行われたことである 。 8人（30.8％）がメトロニダゾールやバンコマイシンによる治療を含むCDI治療法について言及したが、経口投与による抗生物質治療の重要性は一貫性がなく、時には不正確な報告もあった。
また、少数の医療従事者は、患者の重症度など、バンコマイシンと比較したメトロニダゾールの臨床使用について議論しました。
「だからメトロニダゾールに反応しない患者は、バンコマイシンまたはメトロニダゾールアレルギー候補に間違いないと思うよ」。 – 医師
コミュニケーションの障壁は治療の遅れの原因とされ、医師が待機している間に結果が確定してしまうことや、薬剤注文の間違いで説明が必要になるなどの要因がありました。
医療従事者がメトロニダゾールについてよく知っていることや病棟在庫として病院で入手できることがCDI治療への使用を促進しました。 バンコマイシンをはじめとする「病院レベルの成人向け必須医薬品リスト」に掲載されている抗生物質を注文するには、医療従事者は適切な抗生物質の使用を促進する薬局が承認した動機づけフォームに記入する必要がありました。 参加者からは、注文してから薬歴表を薬局に送り、病棟に薬を届けてもらい、患者に投与するまでの間に時間差があることが報告されました。 また、オーダーを書いた後、薬局に送らないケースもあるようです。 静的なオーダーについては、看護師が薬局からオーダーを取り寄せることもある。 薬局は夜間や週末は閉まっている。 救急センターには、緊急用の在庫が保管されている。 必要な薬剤が入手できない場合は、オンコールで薬剤師を呼び、調合してもらう。 緊急在庫があるにもかかわらず、薬剤が投与されず、入手不可能と誤って記録されることがあった。 その他、読みにくい手書き文字、どの病棟からの注文かわからない投薬指示、看護師が一般名しか知らないのに医師が商品名を書いているなど、患者が注文通りに薬を受け取れないという障害も報告されています。 さらに、投薬が行われても記録されないことがあり、また、患者が不在のために投与を見落としたこともありました。 そうです、そして彼は実際に患者をチェックするために来ている次の日にしかフィードバックを得られないのです。 看護師フォーカスグループ
Prevention: 接触予防策、手指衛生、隔離、環境清掃
接触予防策
CDIの予防手順には、C. difficileが他の患者に広がるリスクを減らすための接触予防策（例：ガウン、手袋）などがあります。 12人（46.2%）の参加者が、CDIが疑われる、または診断された場合に厳格な接触予防策の必要性を報告しました。 IPC のための備品や手順（接触予防策の指示を表示したポスターなど）は通常利用可能であったが、常に利用されていたわけではなかった。 ガウン、手袋、マスク、手指消毒剤などの備品は、接触予防策の指示があれば、患者の近くで入手可能であった。 スタッフ教育および感染対策の必要性を適時に通知することが、IPC対策の最も一般的な障害であった。 患者ベッド不足によるプレッシャーから、患者同士が近くに配置されることがある。 CDIが最初に疑われたときの接触予防策は、ある病院で説明されました。
“下痢の患者はすべて接触予防策に入れられます。 – 医師
3病院では、病棟担当看護師が看護師に、主治医・顧問医が若手医師のコンタクトプリコーションを実施します。 また、IPCチームがIPCの実践を徹底している。 医師も看護師も患者に接触予防策を伝え、患者は家族に知らせるように言われる。 上級医がCDI環境におけるIPCの必要性を患者に伝えている一方で、看護師は医師よりも親しみやすく、患者とのコミュニケーションにおいて主要な役割を担っていると考えています。 ある若手医師は、同僚の不足を認めていた。
「すべてのことから、それが最大の失敗であると思います-私たちはしばしば患者に十分なことを伝えていないのです。 だから、一度、患者さんが感染するものを持っていることについて、患者さんが理解できる言葉できちんと説明し、患者さんがあちこち行ってたくさんのものに触らないことの重要性と、患者さん自身の安心のために手袋をしたりガウンを着たりする理由を知らせることだと思いたい…私たちがこうしたことを忘れているのは医療スタッフの無関心のせいです…” – Physician
手指衛生
手指衛生の促進要因と障壁は、CDIと追加感染症の患者の治療と関連していた。 CDI患者に対する手指衛生の実践には、アルコール手指消毒剤で死滅しないC. difficile芽胞を除去するための、石鹸と水による手洗いを含めるべきです。 ペーパータオル、石鹸、手指消毒剤を含む備品は頻繁に利用可能でしたが、常に活用されていたわけではありません。 備品が不足していることが障害になっていると述べた人もいれば、備品は常に利用可能であると述べた人もいました。 11人（42.3%）の参加者が、CDI患者を治療する際に石鹸と水で手を洗うことの重要性を認めていた（表3）。
「石鹸と水を使わなければならない。 – Physician
この重要な手指衛生習慣に関するいくつかの認識は不正確でした。
“私は、通常のハンドソープはC. diffに良いと言いません、私はアルコールベースのものを言うでしょう。” – 医師
一貫性のない手指衛生の実践の理由として、人員不足と高い仕事量が挙げられました。
「言っておきますが、洗面台の至る所にそのサインがありますが・・・私たちはそれを実践しません・・・手指衛生の5瞬間を守ってはいないんです。 家に帰ったらやるんだ……。 その5分間を取る余裕がないのです。” – 看護師フォーカスグループ
参加者は、手指衛生のイベント（例… 手指衛生を効果的に促進するために、病院内で超短波ライト、青い石鹸を使用することが推奨されています。 多くの人が、過密状態と施設の不足（例えば、病棟ごとに1つの流し台）が手指衛生を妨げていると述べ、また、患者と看護師の比率が高いこと、教育の制限、アルコールおよび/または石鹸ディスペンサーが時々空になっていることも述べています。
隔離
インフラの制限はIPCに対する大きな障害で、しばしばCDI患者が隔離室に割り当てられないという問題がありました。 隔離室の利用可能な部屋数は2室から4室であった。 隔離室は特に多剤耐性結核（MDR-TB）患者のために優先され、彼らは1ヶ月間部屋を占有することもある。 CDIは隔離室の優先順位が低いと考えられています。
「HIV感染率と結核感染率から見て、私たちは多くの免疫不全患者を抱えており、多くの患者が抗生物質の使用による危険にさらされています。 イギリスでは高齢の患者が多かったのですが、こちらでは様々な患者がいるため、C.diffは大きなリスクです。 – 医師
IPCの課題は、IPCに関する患者教育、特に患者が隔離室を出て、病院内を歩き回り、共有トイレを使用することでした
「私たちの病棟にある大きな問題は隔離施設がないことです。 病院全体では、隔離室は4室しかなく、隔離用トイレはありません。 そのため、C.Diff患者は他の患者と同じトイレを使用しなければならないのです。” – 医師
看護師も医師も、患者やその家族に隔離について話すことについて述べています。
「患者は何が起こっているのかわからないことがありますが、隔離室に移すとその理由を知りたくなるのです」。 – 看護師
環境清掃
病棟管理者は清掃スタッフに口頭で部屋の清掃の必要性を伝えています。 清掃員は監督のもと、バスルームと病室のチェックリストを作成し、それをもとに清掃を行っています。
「ただでさえ忙しいので、ベッドは常に需要があり、すべてがラッシュ、ラッシュ、ラッシュなので、掃除の機会がないこともありますね。 患者が退院を待っている間、他の患者がそのベッドを待っているので、ユニットの春の大掃除をする機会がないのです。 落ち着いて掃除ができる環境ではありません。 – 看護師
Section II: 組織文化
組織文化（信念と態度）に関連するテーマと、リーダーシップと管理者が新しい考え、特に「変化する文化」にどう対応するかを分析し、今後の介入策に役立てた。
変革文化：リーダーシップと管理職が新しいアイデアにどう対応するか
回答者の大多数は、リーダーシップが新しいアイデアに協力的であると説明した。 回答者の中には、リーダーシップがボトムアップのアイデアを支持しているとは感じないという人もいれば、プラスの影響を与える証拠があるアイデアは支持されるだろうと考える人もいた。 数名の回答者は、管理職のサポートよりも、看護師や若手医師の離職率が変化の障壁になっていると指摘しています。 CDIとCDI管理に関する制度的な記憶が失われていました。
「変化の実行と実践的な変化は全く異なるものです。 – 医師
指導的立場になったばかりの看護師は、長年の慣習を変えるという難題に直面すると予想していました。
「私の上の人、専門の医師やコンサルタントは、変化に対してかなりオープンです。 あるアイデアがうまくいくことを明確に示すことができれば、その部署は変化や物事の改善に寛容です。 しかし、上層部に行けば行くほど、変化をもたらすことは難しくなります。 表面的には、管理職は問題なく受け入れ、喜んで話を聞いてくれるように見えますが……」。 – 医師
責任と説明責任
インタビューでは、IPC予防策に従った患者や医療従事者の成果や課題について述べましたが、時にはIPC全般や結核治療、特に参加者にCDIの知識がない場合、低アドヒアランスが切実なテーマとして浮かび上がりました。 感染症の脅威に対する認識やIPCの優先順位も、医薬品が入手可能な場合のアドヒアランスの妨げになっているようです。 説明責任の構造は、ガイドラインに関する知識を維持し、IPC予防策を実施するよう医療従事者に適切に奨励するために設置されていない
“我々は多くの啓発日を持つようです… 我々は昨年、2年前にスパイクを持っていた… 我々はかなりの数のスタッフが結核に感染したことがあります… 人々は仲間が感染した場合のみ認識する… それはそれを現実にしています。 – 医師
「医師が手袋をするようにすること。 手洗いとともに、一日の終わりには、ユニット内で完全な個人防護具を使用できるようにすることがIPCの原則の一部ですが、ユニット内には手指消毒剤、石鹸、水が用意されているので、誰も言い訳をすることはできません。 – Physician
同僚の説明責任のための非公式な構造は、2つのインタビューから有用な戦略として議論された。 まず、ある病院では、手指衛生の説明責任がASP病棟回診で発生した。 第二に、手術室（シアター）の運営管理者は、ニーズについて発言し、清掃の期待に従う看護師と清掃スタッフについて説明しました。 シスター、これはまだ終わっていません、あなたの患者をここに置くことはできません」…私が一緒に働く人々は…私に教えてくれます。 清掃員であろうと関係なく、「シスター、まだ準備ができていません」と私に言うことができるのです。 わかるでしょ？ そういう関係で、多職種が集まって、期待されることをやっているんです」。 – 看護師
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