Discussion
CCAとその主要分岐であるICAおよびECAに対する超音波検査は、狭窄と流れの評価に有効であることが証明されています2,7。 CCA閉塞の場合、カラードップラーおよびスペクトラルドップラー解析は、精度97％、感度91％、99％であると報告されている。7超音波検査は、CCA閉塞の遠位ICAの開存性を示すだけでなく、流れの方向も決定できる。 CCAの解剖学的位置から、比較的アクセスしやすい血管であり、閉塞が確認されれば、ドップラーパルス繰り返し周波数（PRF）を操作して、閉塞遠位の低速流を検出することができる2、9。 頸動脈の検査における超音波検査の利点として、非侵襲的であること、（特に不安定な患者において）比較的容易に使用できること、解剖学的データだけでなく血行力学的データも得られること、電離放射線や管内造影剤を使用しないことがよく指摘されている1,10。
CCA閉塞の起点または初期部位は様々である。 閉塞はCCA近位部で始まり、前向きの伝搬を伴う場合もあれば、閉塞は頸動脈分岐部で始まり、逆向きの伝搬で血管の起始部まで戻る場合もある3、4、7、11。 10-12
CCA閉塞は、同側のICAおよび/またはECA閉塞と関連することが最も多い。 1,9 これらの症例では、ICAの灌流は、ECAを満たす近位枝を介した側副血行路からの流れによって維持されることがほとんどです。13 最も少ないシナリオでは、まれに、ICAで脳循環から灌流され、ECAに逆流することが見られます。 右CCAが完全に閉塞していることから、血流経路は左ICAから頸動脈サイフォンを経て前大脳動脈へ逆行し、AComAを経て右前大脳動脈を逆行、最終的に右頸動脈サイフォンおよびICAを経て右ECAへ供給されると考えられる（図9）。 代替経路としては脳底動脈とPComAを介した頭蓋内ICAの逆行性側副血行路が考えられるが7,8、本症例ではPComAが非常に小さいか低形成で、明らかに機能的に不完全なウィリス環のため後循環は寄与していないと考えられ、残存特許を有する前循環が側副血行の源であることを余儀なくされた。 このことは、この患者の症状の重さ、そして最終的には重度の脳卒中による二次的な死亡を説明することにもなる。 両前頭半球は左頸動脈系の流れに完全に依存しているため、重大な血栓塞栓事象によってその流れが阻害されると、右CCA閉塞の場合、脳塞栓は左頸動脈系を通過し、前大脳循環全体への流れが著しく阻害されることになる
CCA閉塞遠位の血管を解析する場合、存在のみならず、流れの方向と速度に注目することが重要である。 これは必ずしも側副血行路が十分でないことを示すものではなく、血流速度が動脈圧だけでなく末梢抵抗の程度に依存することを反映したものである。 今回の症例では、逆行性ICAの血流速度が著しく低下しており、収縮期のピーク速度は14cm/sにとどまり、波形は鈍化し減衰していることが確認された。 内膜切除術後に対側ICAで流れの反転を観察したDermitzakisら7が説明するように、対側からの脳への血流は妨げられず、同側の抵抗を克服してICAに逆行流を生じさせるのに十分な圧力差をWillis環の側副経路を介して生じ、鎖骨下血流症候群と同様であろう11、13。 13
CCA閉塞は比較的まれであるため、治療は通常、個々の症例に基づいて計画される。13兆候および症状のほとんどは、一過性虚血発作（TIAs）や脳卒中のものと関連している。 閉塞の原因や程度に応じて、適切な管理を行い、治療計画を立てることができる。 これらの患者の多くは、血行動態の乱れ、脳や眼球の低灌流、閉塞部からの塞栓などにより、さらなるTIAや脳卒中のリスクがあるため、治療計画が適切である場合がある7,13。 CCA単独閉塞の患者は、ICA閉塞を伴う患者よりも一般的に予後が良いため、治療計画のために遠位血管の開存性と流れの方向を記録することが不可欠です2,3。状況に応じて、治療計画は外科的アプローチ、バイパスグラフトや血栓除去による再灌流、抗凝固による内科的管理とさまざまです3,9
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