22歳のペルシャ人男性が2018年12月27日に定期フォローアップとしてSLEクリニック外来に紹介されました。 入院の2週間前から、重度かつ進行性の全身の骨痛を訴えた。 彼はSLEのフレアアップに有利な臨床症状を報告しなかった。 身体所見では胸骨、脊椎骨、骨盤に全身の骨圧痛を認めた。 関節は正常であり，関節炎の兆候はなかった． 体重69kg，身長170cm（肥満度23.87kg/m2）． その他の検査結果は特記すべきものではなかった。 バイタルサインも正常範囲内であり，粘膜，心肺，神経系も正常であった。
しかし，臨床検査では血清アルカリフォスファターゼ（ALP）が3609U/L（基準範囲40-130）と極めて高い値を示していた． その他の検査項目は，全血球数，赤血球沈降速度，CRP，肝機能，グルコースおよび脂質プロファイル，血清クレアチニン，尿検査，抗二本鎖デオキシリボ核酸（DNA）で，すべて正常範囲内であった。 最終検査は2018年11月15日に実施され、血清ALP値は141 U/Lと正常であった。
病歴は、2年前からSLEを先行し、口腔内潰瘍、多関節炎、血尿、蛋白尿を主症状とし、抗核抗体陽性、補体値低下と診断され重要であった。 診断時に腎生検を行いましたが、この生検はメサンギウム増殖性ループス腎炎（クラスII）に適合していました。 この時点でヒドロキシクロロキン（400mg/日）、プレドニゾロン（15mg/日）、アザチオプリン（2.5mg/kg/日）、カルシウム・ビタミンD補給の投与が開始されている。 消化器系の副作用と持続する異形血尿のため，アザチオプリンからミコフェノール酸モフェチル（2 g/日）に変更し，プレドニゾロンは1年前から5 mg/日に漸減した。
患者の骨塩量（BMD）は診断時と1年後に同じ機器（Hologic，マールボロー，アメリカ）で再び評価した（表1）。 診断時、患者は骨減少症（腰椎Zスコア、-2.2）であったが、これは年齢からして正当化できないものであった。 血清電解質，内分泌パネル評価などの臨床検査は正常であった（表1）． しかし，血清ALP値は175 U/Lと正常値より低かった（正常範囲：245〜768）． 8994>
病歴を詳しく調べたところ、特発性後湾症、僧帽弁逸脱、幼児期に手術した両側先天性鼠径ヘルニアがあった。 身体所見では，関節の過可動性が認められた（Beightonスコア4）． 思春期の遅れや欠如を示唆する所見はなかった。 内分泌学的検査や眼科的検査など、その他の検査結果は正常であった。 この患者は，エーラスダンロス症候群のような潜行性結合組織病であると推測された． しかし，遺伝学的研究ができないこと，遺伝性膠原病の本格的な症状がないことから，この診断は未確定にとどまった。
患者の骨量が非常に低く，股関節と腰椎の骨密度が低下していることから（表1），2018年5月2日よりテリパラチド（フォルテオ® 20μg/日；Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA）の皮下注が開始された。 さらに、ヒドロキシクロロキン200 mg/日、プレドニゾロン5 mg/日、ミコフェノール酸モフェチル500 mg/日、カルシウム・ビタミンDサプリメントを投与中であった。 その他の薬剤は、市販薬や漢方薬も含めて一切使用を否定していた。 テリパラチドには副作用がなく，服薬と運動は厳守された． 家族歴は、母親にSLEがあることが注目された。
骨の痛みと圧痛があり、血清ALPが高値であったため、検査が開始された。 2018年12月31日に行われた臨床検査結果を表1に示す。 血清および尿中骨代謝マーカー測定キットはその時点で入手不可能であり、骨生検の実施に同意しなかった。 全身骨スキャンでは、頚骨、眼窩上紋、顎骨（Lincoln sign）のほか、すべての肋軟骨関節、両仙腸関節（butterfly sign）、恥骨結合に骨吸収がびまん性に増加したスーパースキャン・パターンを認めた（Fig.1）。 骨端板の大部分にも、顕著なびまん性と対称性の取り込みが認められた。 このスキャンパターンは、骨折、骨転移、Paget病などの所見はなく、びまん性骨形成状態を伴う代謝性骨疾患（MBD）に適合するものであった。 腹部骨盤超音波検査、頭蓋骨と骨盤のX線検査の結果は全く正常であった（図2）
代謝性骨疾患を示す全身骨スキャン
骨調査による頭蓋骨、腰、大腿骨などです。 X線所見は正常
簡単に説明すると、最近発症した全身の骨痛と圧痛に加え、新たに血清ALP値の上昇を訴える患者さんがいました。 γ-グルタミルトランスフェラーゼ値、肝機能検査、胆道系超音波検査は正常であった。 全身骨スキャンはMBDを支持し，骨腫瘍は認めなかった． 臨床症状も検査結果もSLEの再燃とは考えにくい。 これらを総合すると、これらの症状はすべてテリパラチドの使用に関連していると思われ、2018年12月31日に投薬を中止した。 患者の血清ALP値は、2019年1月10日に6423U/L（正常範囲、80-306）、1月18日に3492U/L（80-306）、1月24日に598U/L（40-130）、2月10日に151U/L（40-130）、同年6月18日に40U/L（40-130）、そして2020年3月2日には42U/L（40-130）へと低下しはじめた。 ハングリーボーン症候群の可能性が高いため、カルシウムサプリメントの投与量を増量した。 しかし、この間、血清カルシウムとリンの値は厳密には正常であった。 ほとんどの臨床検査は一つの検査室で行われ、異常所見は別の医療機関で再確認された。 このことは、短期間のうちにALPの値が大きく異なったことを正当化するものであろう。 臨床症状は完全に消失し、SLEの再発もなかった。 2019年4月8日に同様の機械で3回目のBMDを実施し、骨密度の著しい増加を確認した（表2）。 テリパラチド投与7カ月後、腰椎、大腿骨頸部、股関節全周、橈骨遠位1/3の骨密度がそれぞれ4.5%、4.8%、23%、6.1%増加した。 私たちの知る限り、このような短期間での骨密度の増加率は、文献上最も高い報告です。