OB-.GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าทอง （腹部子宮摘出術）

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง （腹部子宮摘出）

พญ.십. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิติภัต เจริญขวัญ

腹部子宮摘出術 เป็นการผ้าตัดทางสูตินีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอัวดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section（腹壁式子宮摘出術） เจัตัต ั഍ เจิวิไที่ (การผ่าตัดคลอด） มีบทบาทำคัญในการักษาโรคทางนีเวชที่พบได้อยได้แก่ uterine leiomyoma（เนื้องอกของกล้ามเนื้อมลูก), 子宮内膜症/子宮腺筋症（เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่） และ gynecologic malignancy （มะเร็งทางนรีเวช） 腹部ヒステリ切除 เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมูละเหนึ่ง ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจาการตัดมูกทางช่องคลอด （経膣子宮全摘術）สว่ง ในอดีตจามูกานตัดหัว่าเป็นที่นิยม ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคลย ได้มีการคิดค้นเทนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็งได้แก่ารตัดมูกยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoscopic hysterectomy) หัือการตัดใหุ้นยนต์ช่วย (robot-) ใช้าตัดให้านยช้งงตัดงงช่ง (pilotcopic hysterectomy) หัือการดตัดองจูโดง (robot-)アシスト子宮摘出術） เพื่อลการเกิดทุพลภาพ（モビリティー） , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาการทำ abdominal hysterectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ 腹部子宮摘出術 ในปัจจุบันมีแวโน้มลลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และlaposcopic 子宮摘出術 腹部子宮摘出術ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ยังคมีสัดส่วนการผ่าตั഍ 腹部子宮摘出術 ที่มากที่สุดในปัจุบันเมื่อเทียบับวิธีอื่นๆ

ประเภของการผ่าตัดลูกแบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• 腹部子宮摘出術（การตัดดลูกผ่านห้าทอง）
• 膣子宮摘出術（การตัดลูกทางช่องคลอบ）
• 腹腔鏡下子宮摘出術（การตัดมดลูโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง）
• ロボット子宮摘出術（การตัดมดลูกโดยใช้หน่านต์）

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• 子宮全摘術（การตัดอกทั้งมดลูกและปากมดลูก）
• 上子宮頸癌症 子宮摘出術（การตัดอกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูไว้）
• 子宮根元切除術（การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , cardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดอก)

ข้อบ่งชี้ในการผ้าตัดมลูก

Benign disease

1. 子宮平滑筋腫（เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก）

内膜症・子宮腺筋症（เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่）子宮扁平筋腫（เยื้องอกของกล้ามเขอว่）

2. 子宮頸管腫（เนื้องอกข้ามเขอว่）異常子宮出血（เลือดอกผิดปกติจากโพรงมดลูก）
3. 子宮脱（มดลูกหม่อน）

侵入前・侵入後 disease

1. Endometrial hyperplasia with atypia
2. Adenocarcinoma in situ of cervix
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, 子宮頸部、上皮性卵巣。 卵管がん

急性期

1. 産後出血（ภาวะตกเลือดหังคลอด）
2. ツボ-。卵巣膿瘍（ฝีที่รังไข้แตกหรือไม่ตอบสนองการักษาด้วย抗生物質

ลักษณะรอยโรใดที่ควรพิจาณาเลือกผ่าตัด้วยวิธีคคคคคราเริด้ง腹部子宮全摘術？

1. ขนาดมลูกใหญ่มากว่าอายุครภ์ 12 สัปดาหมา
2. Cervical fibroid or cervical enlargement（ปากมดลูกขนาดใหญ่）
3. Adnexal 腫瘤（ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก）＜7586＞ ＜8255＞広汎性子宮内膜症（เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง）＜7586＞ 8255＞Adjunction from 腹部手術の経験または骨盤内感染（พังผืดจาการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจาการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
4. 頸上部の感染（พัวเรือจาการเรืองห้าท้องจากาน 子宮摘出術（การผพาตัดอกเฉพาะมดลูก คงเหัือปากมดลูไว้）＜7586＞＜1954＞การประเมินก่อนการผ่าตัด（術前評価）＜7360＞＜7894＞1.子宮摘出術（กานผอกาตัด）＜7586＞＜1979＞＜1998 年＞＜1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด（術前カウンセリング）

   2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด（リスク評価）

   3. การวางแผนการผ่าตัด

   3.3 การตัดปากมดลูก（子宮頸部上・全摘術）

   การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด（手術前）

   การเตรียมผ่อนการผ่อน（術中・術後 準備）

   การ้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด（手術部位感染予防）

   1. ให้าฆ่าเชื้อทางหัวเลือดำ（抗生物質の静注）

   โดยการให้าฆ่าเชื้อทางหอดเลือดำชื่วงเวลาที่เหมาสมคือ1 ชั่วโมงกอนลงมีด โดยตัวยาที่เลือใช้เป็น อัดนับแรก (first-> ใจ็น)คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากว่า 120 กิโลกร์ที่ผู้วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin.Drug ในกรณีที่ เขนิ่ด ใจ้วยแพ้ากลุ่ม ペニシリン แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง （セカンドคือ การวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดใน

   ตารางที่ 1 แสดง antibiotic prophylaxis レジメン ในผ้ป่วยที่มี 即時過敏反応 ペニシリン

   

   2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด（皮膚製剤）

   • ให้ผ้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนัที่จะผ่าตัด้วยสู่ธรมดาหรือสู้ที่์่วนผมของสารE06่าเชือ
   • การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำกอนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบเตอเลี่ย (electric clipper) แทนที่จะช้การโกนเพราะการโกนเพิ่มโอสเกิดแผลติดชื้อย (Electric clipper) และทำการกำจัดขนทันที่อนจะผ่าตัด
   • บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chlorhexidine gluconate solution รวมวกับ 70% isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine-เข้าทำก่อนจะผ่าห้ให้งアルコール ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol

   3. 腟剤

   การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ไทั้ง 4% chlorhexidine gluconate และ povidone- ใช้ไทั้ง ใช้ไทั้ง สามารถใช้ไทั้งヨウ素溶液 การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile saline แทนได

   สาว่องกันของกานของการป้องกัด

   การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติใหอดเลือดำ （静脈血栓塞栓症の予防）

   ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติใหอดเลือดำ ( Venous thromboembolism; VTE） ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญแก่ ลิ่มเลือดุตันในหั഍ (deep vein thrombosis; DVT）และลิ่มเลือดุดตันที่รเวณปอด (pulmonary embolism。肺塞栓症。 PE) 婦人科手術 ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้ำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดีสองวิธีคือการช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ 圧縮ストッキング(sequence)。 intermittent pneumatic compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated heparin (UFH)。 低分子ヘパリン（LMWH） โดยไทางการใช้แต่ละวิธี （ตารางที่ 2） และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา （ตารางที่ 3）

   เขางที่ 2)

   ตารางที่ 2แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

   ใน gynecologic surgery

   LDVのリスクが高い (3.0%)

   Risk asessment	Recommendation
   very low risk for VTE (0.).5％） Rogers score 7; Caprini score 0	early ambulation
   Low risk for VTE (1.0％).5％） Rogers score 7-10; Caprini score 1-2	mechanical prophylaxis（IPCと併用が望ましい）
   VTEリスクが中程度（3.0％） Rogers score 10; Caprini score 3-4 大出血のリスクが高くない	LMWH or LDUH or mechanical prophylaxis (prefer with IPC)
   moderate risk for VTE (3.0%)
   Rogers score 10; Caprini score 3-4 大出血のリスクが高い	機械的予防（IPCが望ましい）
   VTEリスクが高い（6.0%） Caprini score 5 大出血のリスクが高くない	LMWH or LDUH plus compression stocking or IPC
   High risk for VTE (6.6%.0％） Caprini score 5 大出血のリスクが高い	出血のリスクが低下し薬物的予防が開始されるまで機械的予防（IPCが望ましい）
   高い-
   大出血のリスクが低下するまで機械的予防を行う	。VTEリスクの高い患者 癌の手術中 大出血のリスクが高くない場合	LMWH 期間延長（4週間）

   LMWH。 low molecular weight heparins LDUH: low-dose unfractionated heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatic compression

   ตารางที่ 3 ขนาดยาและธีการบริหารยาที่ใช้ปองกันการเกิด 血栓塞栓症 ใน gynecologic surgery

   -12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด

   – ให้ต่อเนื่องหังผ้าตันละ 1ครั้ง

   	LMWヘパリン（低分子ヘパリン） 40mg enoxaparin	Low-> LMW（低分子ヘパリン） Lower->	LMW（低分子ヘパリン） Lower->		Lower-> 5,000 units
   – เวลาที่ให้	– ใหั้วงหัวัด – ใหั้วงหัวัด – ใหั้วงหั้าตัวงหั้าตั้าตั้าตั้องใหั่ 2 ชั่วโมงก่อนการผ แต่ถ้ากังวลเรื่องของ 術中出血 สามารถใ้ 6 ชั่วโมงก่อนการ຀ดไ้ – ให้ต่อเนื่องหลัง E1C↩้าตัด 危険度は中等度。 ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน high risk: ใหั้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
   ข้อดี/ข้อเสีย	-のように。 ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง -มีราคาแพง	-ราคาถูก -ทำให้เกิด – ヘパリン-。血小板減少症 ต้องเE1D↩้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

   เทคนิคการผ่าตัดมลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal) 子宮摘出術）

   1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตีย ขาทั้งสองข้างเหียดตรง
   2. Vagina and perineum preparation ใช้า antiseptic solution ทำความสะอาดบริเวณ vagina and perineum และใส่สายสวนปัสาวะ
   3. Abdominal preparation ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตามด้วย antiseptic solution โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
   4. Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ จะลงแผลผ่าตัดแบบ 低横切開（Pfannenstiel切開） เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิมให้แผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วยในกรณีที่เป็น 悪性疾患 มักลงแผลผากัดแบบ低中線切開法 เพื่อให้สามารถองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องไดชัดเจนมากขึ้น
   5. アブドミナルエクスプローリーション เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนน ได้แก่肝臓。 胆のう、脾臓、腎臓、腸。 後腹膜リンパ節 ในกรณของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยูในท่ศีษะลงตำเล็กน้อย (trendelenburg ポジション) เพื่อลดการบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
   6. リトラクターの選択と配置 リトラクター (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด） ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the O’connor – （เครื่องมือที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด） （เครื่องมือที่ใช้บ่าทัด）。O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก

   。

   7. 子宮摘出術の手技

   ステップ1 子宮の挙上 ใชาบ Kocherクランプ จับ round ligament and 子宮卵巣靭帯 บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

   

   รูปที่ 1 子宮の挙上

   Step 2 丸靭帯結紮・切断 ดึง ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ 円形靭帯結紮・切断 เพื่อทำให้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้า Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-卵巣靭帯 ออกไป และทำการผูกย round ligament โดยช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใ้ใ้ メツェンバウムはさみ ตัดระหวาง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยของ 広靭帯 เป็น 2 ส่วนคือ 広靭帯の前葉と後葉（รูปที่ 2）

   

   รูปที่ 2 ラウンドリガメント結紮・切断

   Step 3 小胞体腹膜の剥離เมื่อ 円形靭帯 ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้กรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น peritoneum blood less spaces และแยก peritoneum ทั้งสองอกจากัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คืออ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้ยการใ้ช้ sponge 鉗子 ลงไปด้าน bladder ต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิวมือ ซึ่งการทำวิธี blunt dissection มีข้อดคือช่วยลการบาเ็งดบต่อ 膀胱 ในกรณที่มีพังผืดจาการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอัเสบในุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจะต้งใช้ เทคนิคน 解離がシャープ หัวเรากนั้นกลับไปทำ step 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

   

   รูปที่ 3 小胞体フォールドの解剖腹膜

   Step 4 尿管の識別 ต่อไทำการ dissect 広靭帯の前葉と後葉 ซึ่งข้างใต้ต่อ 広靭帯 เป็น 緩い乳輪組織 เมื่อ 解離 เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament and iliac vessel, 外腸骨動脈 จะวางตัวอยู่ 内側面 ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นไดชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม 外腸骨動脈 ขึ้นไปจะพบกับ 総腸骨動脈 ซอยู้ ซอยู่าม โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกบ 内側 広靭帯の葉（รูปที่ 4）

   

   รูปที่ 4 尿管の識別

   Step 5 Utero卵巣血管と卵巣血管（infundibulopelvic ligament）結紮

   ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ （卵巣保存） ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับริเวณ utero卵巣靭帯と卵管 และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผก 二重結紮 โดยใช้ number 0 vicryl ในกณีที่ไม่ตองการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curved Heaney or Ballantine clamp จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควระวังในขั้นตอนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomy ที่ใล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ injury ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

   

   5 Utero-ปที่卵巣靭帯切断

   

   รูปที่ 6 A 内骨盤靭帯を二重にクランプしている。 卵巣血管をクランプで挟んで切断する。
   B 近位脚を縫合結紮する

   Step 6 膀胱の動員 ใชชbaum scissor or Bovie 膀胱 ออกจาก 子宮下部と子宮頸部 ให้าสามารถ move และสามาร 膀胱フリー ได้ง่าย

   Step 7 子宮血管結紮 ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine vessel ligation 子宮下部靭帯の結紮 ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวไดโดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะสามารถองเห็น 子宮動脈 ได้อย่างชัดเจนโดยอยู่รดับเดียวกับ 内頚骨臼 และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงอกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, ツェッペリン or Masterson clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 7)

   

   รูปที่ 7 A 子宮血管は骨格があります。
   B 曲がったヒーニークランプで、子宮に隣接する子宮血管をクランプします。 二重縫合結紮術で結紮します。

   ステップ8 後腹膜の切開 ตัดบริเวณ 後腹膜 ซึ่งเพื่อทำให้ 後子宮頚部 แยกอกจาก 直腸 ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง 子宮下部／子宮頸部 กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ เพื่อแยกสองส่วนอกจากัน ซึ่งอาจะมีปัญหาเรื่องของ 出血 ตามามีง อาจจะต้องพิจารณาทำ 上頸部子宮摘出術（รูปที่ 8）

   

   รูปที่ 8 後腹膜の切開

   Step 9 枢機卿靭帯結紮 เมื่อ 子宮 ส่วนด้านหน้าแยกจาก 膀胱 และด้านหังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or Zeppelin clamp จับริเวณ cardinal ligament ห้าจาก uterus ประมาณ 2-.3cm。 ให้นานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico- ให้นานไปกับ uterus และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico膣接合部（รูปที่ 9） โดยในขั้นตอนนี้ตองะวังการบาดเจ็บต่อ 尿管 ที่อยู่ใล้เคียง ซึ่งห้างอกามทางด้าน 外側 เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

   

   รูปที่ 9 頸椎靭帯切断

   Step 10 子宮仙椎靭帯結紮術 ใช้ clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 10)

   

   รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

   Step 11 子宮の除去 ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบริเวณใต้อ cervix ใหม่ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด short vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ clamps ใหนีบเข้าหนี่สุดเพื่องสองให้ปลายของ clamps ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve scissors ตัดเหนือ clamp และดึงดลูกอกมา（รูปที่ 11）

   

   รูปที่ 11 Incision 子宮頸部に近い膣口と子宮の除去

   Step 12 膣カフ閉鎖 เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vagina cuff ด้วยเทนิคค่ 12）8の字を描く。 และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิคaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า twoレイヤー法膣カフ閉鎖 ลอัตราการเกิด 膣カフ剥離 และ メッシュ露出 หลังจาก sacrocolpopexy

   

   รูปที่ 12 その後、膣カフを中央で8の字縫合して閉じる

   Step 13 灌流と止血 ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเE09↩พาะบริเวณ ถ้ามี active bleeding ให้หมือดโดยกาเย็บซ่อมดวย absorbable suture 3- （吸収糸を使用した場合0 หนืออง 電気メス เช็ค bladder, 直腸 และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

   Step 14 腹部閉鎖 ปัจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม 組織外傷 ได้ทำการเ็บปิด 筋膜 ด้วยเทนิคค 実行ロック โดย monofilament delayed absorbable 縫合糸 พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด（外科的ヘルニア） และเย็บปิดผิวหนังแบบ 皮下縫合

   การดูแลหังการผ่าตัด

   ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterectomy

   1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะE1C↩่าตัด（術中合併症）

   • การบเจ็บต่อกระเพาะปัสาวะ （膀胱損傷） พบไดบ่อยที่สุด 1-2%
   • การบเจ็บต่อลำไส้ （腸損傷） พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บไดบ่อยคือ ลำไส้เล็ก（小腸損傷）
   • การบาดเจ็บต่อท่อไต（尿管損傷） พบ0.1-0.5%
   • เลือดอก โดยเE09พาะส่วนของ 子宮動脈 และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

   2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหังการผ่าตัด（術後合併症）

   • เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมาการผ่าตัด
   • กาวิดเชื้อได้แก่ แผลิตดเชื้อ（外科創部感染） 3. การตดเชื้อในอุ้งเชิงกราน （骨盤内感染） การติดเชื้อในทางเดินปัสาวะ （尿路感染） และปอดอักเสบติดเชื้อ (肺炎 )
   • ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสาวะและชื่องคลอด (膀胱腟フィットュラ) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
   • ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisions

   เอกสารอ้างอิง

   • (2009). “ACOG委員会意見書第444号：良性疾患に対する子宮摘出術のルート選択”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
   • (2018). “ACOG Practice Bulletin No.195。 婦人科処置後の感染予防”. Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
   • Arnold, A., et al.（2015年）. “腹部、腹腔鏡、および膣手術のための術前機械的腸管準備。 システマティックレビュー”. J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
   • Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). アトラス・オブ・ペルビック・アトミー・アンド・ジネコロジカル・サージェリー. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
   • Berek, J. S. and E. Novak (2012).骨盤解剖学と婦人科手術のアトラス. Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
   • Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism（深部静脈血栓症と肺塞栓症の予防）”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
   • Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “婦人科手術の周術期腸管管理” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
   • Gurusamy, K. S.、他（2013）. “非産科的腹部手術を受ける患者に対する腹膜閉鎖術と腹膜閉鎖術なしの比較” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
   • Guyatt, G. H., et al.（2012年）。 “エグゼクティブサマリー：抗血栓療法と血栓症の予防、第9版: アメリカ胸部疾患学会エビデンスに基づく臨床実践ガイドライン”. Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
   • J., S. (2018). “腹部膣カフ閉塞：2層法と臨床的意義”. アメリカン ジャーナル オブ オブステトリス アンド ジネコロジー 218(2): S962.
   • Jones, H. W. and J. A. Rock (2015). テ・リンデの手術婦人科. Philadelphia, Wolters Kluwer.
   • Lefebvre, G., et al.（2018年）. “No.109-子宮摘出術”. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
   • Uppal, S.ほか(2017).Jobstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579. “腹部子宮摘出術の術前外部消毒におけるクロルヘキシジン-アルコールとポビドン-ヨードとの比較”. Obstet Gynecol 130(2): 319-327.
   • < Prev

   .