Discussion
虫垂切除術は依然としてよく行われる緊急処置で、主な適応は急性虫垂炎の疑いがある場合である。 NCEPODは前回この問題を検討した際、少し異なる調査方法を用いましたが1、当時はコンサルタント外科医の出番がかなり少なく、特に午後6時以降と週末に多かったことは明らかです。 当時、成人の手術の約3分の1は、上級医が手術室で手伝ってくれず、上級医が行っていた。 これは小児にも当てはまります。 現在では、虫垂切除術は可能であれば午前8時から午前0時までの間に行うことが認められており、患者が夜間に手術を必要とすることはほとんどありません。
今回の研究では、5歳以下の子どもは一般的にコンサルタント麻酔科医のもとで麻酔をかけられたが、比較的若いスタッフによって麻酔をかけられた5～15歳の子どもの数には驚かされた。 成人の場合、コンサルタント麻酔医が立ち会ったのは28%にすぎず、通常は平日の昼間に手術が行われた場合であった。 手術が日中の場合、コンサルタントがいる可能性が高く、これは若手のトレーニングを反映しているのか、それとも若手がいないのか、データからは判断がつかない。 ジュニアスタッフは、夕方から夜間にかけて、コンサルタントのいない患者を麻酔することが多いようです。 これは、彼らが十分な訓練を受けている限り、問題ではありません。 専門医が麻酔を担当した患者は少なかった。 これは、このグレードが一般外科の救急業務よりも産科や集中治療に力を入れていることを反映しているのかもしれない。 過去10年間に勤務形態に大きな変化があり、欧州労働時間指令の施行に伴い、さらなる変化が生じている。 一般外科のシニアハウスオフィサーグレードの研修は短縮され、多くの地域で研修ローテーションとより明確に関連づけられるようになりました。 その結果、医師が一般外科の上級医として過ごす時間は短くなり、監督なしで虫垂切除術を行うために必要な能力のレベルに達することはほとんどない。
外科の上級医95人の調査では、従来のオンコールロータからシフトロータに変更すると虫垂切除術の件数は半減した。3 このデータは、外科登録医の訓練の最初の数年間に虫垂切開の明白な能力が達成されることを示唆している。 この学年は、虫垂切除術のほぼ半分を行い、夕方から夜にかけて行われる虫垂切除術のかなり多くを行います。
手術は登録医として学ぶようになり、多くのコンサルタントがジュニアの頃と同じ手術を行っていることに気づきます。 うまくいけば、後輩に技術を伝えている状況になるが、若手医師の勤務時間が短縮されるため、後輩が自分のトレーニングのために時間を割くという問題がある。 特に外科医はルーチンワークだけでなく、難しい症例にも対応できるようになる必要があるため、研修期間の短縮に伴い、虫垂切除術などの手技に触れることがますます重要になってきている。 トレーニングのために十分な症例に触れることは、必ずしも可能ではないかもしれない。 4
NCEPODが収集したデータは、誰がいつ虫垂切除術を行ったかを教えてくれるだけでなく、どのような外科的アプローチがとられたかも明らかにしている。 虫垂炎の患者のほとんどは、標準的な「gridiron」または曲線的な「Lanz」タイプのアプローチで管理されていたが、かなりの数の虫垂が開腹切開で取り除かれていた。 開腹手術の傷は、標準的な切開よりも切開ヘルニアのリスクや病的状態が高く、美容的にも劣り、回復に時間がかかる可能性がある。 腹膜炎や患者の年齢的な問題から診断に疑問がある場合、臨床医はさらなる検査（例えばCT）や診断的腹腔鏡検査が有効であるかどうかを検討すべきである。
今回紹介したデータから、現在、腹腔鏡下虫垂切除術を受ける患者のほとんどはコンサルタントが立ち会い、指導のない後輩が行うことはほとんどないことがわかった。
近年、一部の外科医は腹腔鏡下虫垂切除術への移行を支持している。5 腹腔鏡アプローチの支持者は、より確実な診断と創の問題の最小化などの利点を挙げている。 45の無作為化臨床試験のCochrane Reviewでは、腹腔鏡下手術の利点がいくつか示されているが6、それはごくわずかで、ほとんどの施設では腹腔鏡下手術は開腹手術よりも高価であろうという議論もある。 例えば、小児外科医は6年間の研修期間中、毎年平均1.6件の腹腔鏡下手術を行い、2.3件を補助するのみであると報告されている。
この論文では虫垂切除術に焦点を当て、虫垂が切除されていない虫垂炎の疑いのある患者に対して診断的腹腔鏡検査を行った場合の検討はしていない。 腹痛に対する腹腔鏡検査に関する最近のレトロスペクティブスタディ8では、この疾患と思われる患者1042人中910人で虫垂炎が確認された。 腹痛の原因が他になければ、正常と思われる虫垂が切除されたが、その後、病理検査で炎症性虫垂と判定されたものが何件あったかについては記載がない。 著者らは、これが議論のあるところであることを認めている。 診断的腹腔鏡検査は確かに研修生に教えるべき技術ではあるが、研修のためだけに正常な虫垂を切除することが許容されるかどうかは別の議論である！
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