討論
強直性脊椎炎の管理は、不明確な病因、悪化と寛解、疾患の線形進行によって複雑になっています。 現在の管理戦略には、医薬品、運動療法、食事療法が含まれる。
ASに対する医薬品療法には、NSAIDs、抗リウマチ疾患修飾薬、腫瘍壊死因子αを標的とした新規開発治療がある。22 NSAIDsが骨関節運動性に有益であるという文献上の一貫した証拠はなく23、脊椎関節炎における構造障害を防止することが示されていない24 この患者は胃腸の副作用を理由に処方NSAID使用の停止を選択した。 25 ある研究では、5年間定期的に運動することで、脊柱の可動性の低下を防ぐことができると結論付けている。 DagfinrudによるASの理学療法介入に関する系統 的レビュー26 では、3つの確実な無作為化対照試験 が、主な治療介入として運動を利用していた。26 これらの試験の結果は、痛み、硬さ、脊椎可動性への 短期的な利点が報告されているが、ASに対する理 学療法介入を支持または否定する十分な証拠はな かった。 この研究で得られた運動効果は、治療前と治療中の患者の一貫した運動プログラムによってコントロールされていた。30 2つの具体的な事例研究では、ビーガン食31と低デンプン食32がAS症状の改善をもたらしていた。 この症例は、ASにおけるカイロプラクティック治療の使用を支持するものである。 患者は、治療後すぐに症状の増加を引き起こしたが、その後、治療計画期間中に長期的に症状が減少したと述べた。 この主観的所見は、18週間の治療課程における彼のBASFIとBASDAIのスコアで支持された。 BASDAIは、ASに関連する5つの主要症状（疲労、脊髄痛、関節痛/腫脹、局所圧痛、朝のこわばり）に関する6つのビジュアルアナログ質問から構成されている21。脊椎炎疾患活動性指標は、迅速、簡単、信頼性（r = 0.93; p < 0.001）、変化に対する感度、ASの全スペクトルを評価できることが明らかにされている21。 BASFIは、機能解剖学に関連する活動に関する8つの質問と、患者の生活への対処能力を評価する2つの質問から構成されている11。 11 BASFIの再現性は良好であり（r = 0.89, p < 0.001）11 、3週間にわたる患者の機能的能力の改善を記録する上で感度が高いことが示されている（平均スコア変化 = -1.07, p = 0.004）11 患者のBASFI得点は外部の観察者によって行われた機能検査とよく比較されている11． さらに、BASFIは、機能的パフォーマンスの変化の検出において優れており、疾患の全領域における変化に敏感であり11、迅速かつ容易に記入できることが示されている。 35 BASFIとBASDAIの改善に加えて、胸部拡張と指先から床までの距離の改善も認められました。 これらのテストは経験的かつ客観的なものであり、このAS患者の機能を向上させ疾患活動性を低下させるカイロプラクティック療法を含むカイロプラクティック療法の有効性を支持するものである。 しかし、AS患者は、医師や支援団体からカイロプラクティック手技療法を受けることを思いとどまるかもしれない。36,37 ASの管理でカイロプラクティック手技療法を安全に利用するためには、多くの危険要因を考慮する必要がある。 38 骨粗鬆症は病気の初期に発症し、椎体圧迫骨折や頸椎の外傷性脊椎骨折を増加させる素因となることがある。 41 強直性脊椎炎患者に対するカイロプラクティック の施術後、麻痺が生じたという報告例がある。 しかし、ASの亜急性期および慢性期において、靭帯弛緩、解剖学的亜脱臼、強直症などの局所的な兆候がない場合、カイロプラクティックのマニピュレーションは禁忌ではない。38 著者らは、ASにおける関節マニピュレーションの使用に慎重になることに同意するが、このケースでは、禁忌ではない関節への脊椎マニピュレーションが18週間の治療を通して継続されている。 モロッコの61人のAS患者の研究では、70％が頸部夜間痛とそれに伴う朝のこわばりの既往があった。43 頚椎の放射線学的病変は54％に見られ、椎体の四角化とファセット関節の病変が最も多く見られた。 頸椎の放射線学的および臨床的病変は、年齢や罹病期間とともに増加した。 頚椎のX線異常の有病率は、5年後19.6％、10年後29.9％、15年後45.1％、20年後70％であった。 モロッコ人AS患者61名のうち、頸部痛を有する12名は頸部X線学的徴候を認めず、特に、頸部X線学的徴候を有する2名は頸部痛を訴えないことが判明した。 首の痛みはX線写真の変化を適切に予測できないため、AS患者の頸椎を頻繁に再評価し、頸椎操作療法の局所的禁忌を除外する必要性がある。 横靭帯の不安定性は、生命を脅かす可能性のある合併症で、従来はASの晩期所見と考えられてきました。45 しかし、現在の研究は、AASが疾患の晩期所見であるという考え方に反しており、一部のAS患者において早期に現れる合併症となっています。47,47,48 さらに、アトランド軸亜脱臼の存在は、疾患の期間の増加と関連していない。44 平均AS期間10年の連続した103人の患者においてAASの有病率を調査したところ、前方AASが21％、垂直AASが2％であった（44）。 この所見は、これまで他の研究で報告されてきた、2～15%の距骨軸方向の発生率よりも高い。49,50,51 前方AASは、放射線学的仙腸炎の程度の上昇と関連することが示されたが、疾患期間、末梢関節炎、現在の症状、機能指数、ステロイド使用、HLA-B27などの他の因子は前方AASと統計的に関連していなかった44 このことから、臨床症状からはASSの存在を予測できず、放射線検査結果のみが強固であることを示していると考えられる。 Ramos-Remus52によるAAS患者の2年間の追跡調査では、AAS患者の32％が神経学的症状の有無にかかわらず放射線学的進行を示した。
AAS は、多くの異なる神経学的徴候および症状を生じるが、AASのほとんどのAS患者は、神経学的徴候および症状をほとんど、あるいはまったく示さない。44 AASの徴候および症状の欠如は、基礎となる病理を隠してしまい、カイロプラクターの管理が適切でなければ災害発生の可能性も生まれるかもしれない。 AASのような靭帯の不安定性は、高速スラスト施術の局所的な絶対禁忌である。38 現在、前方AASの診断に必要な最小距離に関する文献上の合意はない。 最近、ADIが3mm以上の場合、臨床的にAASと診断され ている。 したがって、この症例では、C0-C1、C1-C2、C5-C6 の脊髄節への施術は禁忌とされた。 本研究の患者は、著者らに提示される前の1年以内に上部頸椎のマニピュレーションを受けていた。 この臨床的問題を前景化し、上部頸椎マニピュレーションに伴う患者のリスクを減少させるためには、屈曲して撮影した側頸椎のX線写真が不可欠である。 横靭帯損傷の発生率が高く、臨床的に重要な神経症状がほとんどないことから、我々の臨床経験と合わせて、AS患者において頸椎側面の屈曲X線写真を撮影することの重要性を強調するものである。 この症例研究の著者らは、疾患期間や現在の症状にかかわらず、上部頸椎マニピュレーションの前に、すべてのAS患者に対して屈曲X線写真を考慮することを助言している。 ADIの上昇は局所的なマニピュレーションの禁忌となるが、この症例で示唆されたように、マニピュレーションに局所的な禁忌を持つ患者でも、他の関節のマニピュレーションが有効である場合がある。 したがって、これらの患者は、カイロプラクティックのマニピュレーション療法を求めることを躊躇してはならない。
この研究は、サンプルサイズ、実験デザイン、および非制御変数によって制限されていた。 具体的には、カイロプラクティックの脊椎マニピュレーションとモビライゼーションに加えて、軟部組織療法、肋骨モビライゼーション、干渉電流などの他の様式が使用された。 軟部組織療法と干渉電流は、脊髄マニピュレーションを受けることに伴う初期の過敏性を減少させることが患者から報告された。 この患者の運動プログラム、食事、サプリメントの摂取は終始一定に保たれるように努めたが、18週間の研究期間中に多少の変動が生じた可能性がある。 また、強直性脊椎炎は増悪期があることが特徴であり、これがさらに結果を混乱させる可能性がある。 具体的には、BASDAIやBASFIの変化が、単なる増悪後の症状の改善や寛解ではなく、治療効果であることを証明することは不可能です。 我々の研究の患者は、ベースラインのBASFIスコアが低いことが示すように、治療開始前は高いレベルで機能していた。 そのため、治療効果を測定するための幅が少ないという状況が生まれました。 そのため、BASDAIとは異なり、BASFIの値は治療前と治療後で0.52から0.08と下限値に限定された。 しかし、治療の重要な目標はAS患者の機能を維持および／または改善することであり、BASFIスコアのわずかな変化も好ましい結果であると言えます。 同様に、機能障害は、ASに関連する経済的コストを減少させる上で最も重要な患者アウトカムである。
Chiropractic manipulative therapyは、非特異的腰痛患者の痛みを制限し、機能を改善するための有用な補助療法として支持されている。 カイロプラクティック療法は、このAS患者の機能を向上させ、疾患活動性を低下させることができた。 したがって、カイロプラクティック療法は、この疾患の臨床管理における不可欠かつ効果的な治療選択肢を提供する可能性がある。 強直性脊椎炎患者におけるカイロプラクティック治療と改善との間の決定的な因果関係を立証するためには、さらなる研究が必要である
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