血流感染症（BSI）は、血流中に生存する細菌または真菌が存在し（後に1つ以上の血液培養が陽性であることが示される）、臨床、検査および血行動態パラメータの変化を特徴とする炎症反応を誘発する、または誘発した、と定義できる感染症である。 この意味で、BSIの定義と敗血症の定義は、同じ現象の表裏一体である。敗血症が感染症によって引き起こされる感染症候群であるのに対し、BSIは血流中を循環する生存可能な微生物によって引き起こされる敗血症であるからだ。 もちろん、BSIは心内膜炎、肺炎、尿路結石、髄膜炎などの局所的な感染症に先行、後続、併発することがあります。 一般的な感染症ではなく、BSIに焦点を当てることの面白さは、汚染はあり得るものの、血液培養陽性に固有の診断の確実性にある。
原則として、BSIは次の3つのグループに分類される。 (i) 免疫学的に正常な宿主で、防御機能が損なわれていない場合。
最初のグループには、例えば、N. meningitidisおよびS. pyogenes疾患、小児、青年または若年成人における固有弁心内膜炎中のビリダンス連鎖球菌BSI、インフルエンザ後の肺炎球菌および黄色ブドウ球菌、ならびに特定の地域におけるサルモネラチフおよびノンチフがあり、ほとんどの場合、これらは、たとえ入院から数時間後に診断がつくこともあるとしても市中で発生する感染症である。 正常な宿主における市中感染性のBSIや髄膜炎は、特に多くの当局が適切な理由なく抗生物質を使用しないよう繰り返し勧告し、その結果、平凡に見えるが危険かもしれない感染症を治療しない危険性を考慮すると、憂慮すべきものである。 実際、初期の鑑別診断では、ウイルス感染と、より重篤な細菌性疾患との境界が曖昧になることがある。 999>
BSI の 2 番目のグループは、免疫システムが未熟または老化した患者における感染症である。 病原体は、人生の両極端でしばしば、そして驚くほど類似しており、リステリア、B群連鎖球菌および肺炎球菌感染症、大腸菌、クレブシエラ属およびカンジダを含む。
BSIの第3グループは、地域および病院獲得型の両方で、グラム陽性からグラム陰性および真菌までの、事実上あらゆる病原体に起因しうるものである。 この中には、後天性あるいは遺伝性の免疫不全患者、糖尿病などの感染症合併症のリスクが高い疾患、免疫抑制療法や細胞毒性療法、侵襲性の高い手術が一般的となった現代医療に典型的な医療関連感染症や院内感染症という大きな領域に属する感染症が含まれる。 実際、現代医学の進歩は、過去数十年の間に、内科、外科、集中治療、成人および小児の多くの疾患の治療において、想像を絶する結果をもたらしたが、その代償もないわけではない。 現代医学の弊害のひとつは、免疫力が低下し、防御機構に単一または複数の欠陥があり、日和見病原体による深刻な感染症にかかりやすくなった患者集団を生み出したことである。 私たちは、微生物が病気を引き起こす能力は、その固有の病原性だけでなく、宿主の免疫学的能力やその防御壁の破壊の関数であることを学びました。 例えば、癌患者集団では、それ自体で機械的および免疫的防御機構の両方を変化させうる基礎疾患と化学療法関連の毒性の両方の相互作用の結果として、感染のリスクが生じる。 しかし、この分類は、今日の感染症における現実を説明するのに有効である。 このテーマに関する興味深いレビューが最近発表された。1,2
BSIの世界的疫学は、研究が異なる方法論（例えば、発生率と有病率）で行われ、非常に異なる患者集団と病院タイプを対象としているため、評価が非常に困難である。 BSIの発生率は、上記で定義しようとした3つのカテゴリー間で大きく異なる。 特に3番目のカテゴリーでは、基礎疾患、国、病院の種類、病棟の種類、入院期間によって発生率が異なり、造血幹細胞移植（HSCT）患者群では30％にも上ります3。 医療関連感染に関しては、2003年のHilmar Wisplinghoffらによる重要な研究4で、米国の49の病院における7年間の24000例以上のBSIが報告されており、その発生率は6例/10万人であったとされています。 この論文では、例えば、カンジダ症に関連した非常に高い死亡率など、重要な情報を提供している。 近年では、AniらがICD-9-CMコードから始めて、1999年から2008年までの米国における500万件以上の重症敗血症の退院を特定した5。欧州CDC（ECDC）による有病率調査では、ヨーロッパの病院における少なくとも1つのHAIを持つ患者の有病率は6%で、国の範囲は2.3～10.8%とさまざまであった。 欧州抗菌薬耐性監視システム（EARSS）7のデータによると、2002年から2008年の間に報告された黄色ブドウ球菌、大腸菌、肺炎球菌、フェシウムまたはフェカリスによるBSIの数は46,095から67,876と47%増加しました。 私の病院では、2014年1月と2015年の2回の1日有病率調査で、毎年32例のBSIが確認され、全HAIの約20％に相当します。 興味深いことに、症例の30～50％は内科病棟でした（G. Icardi, MD and A. Orsi, Infection Control and Hospital Epidemiology, University of Genova and IRCCS San Martino-IST, Genova, Italy; personal communication）。
興味深いことに、BSIを引き起こす病原体のパターンは年々変化し、グラム陰性、特に真菌（C. albicans and non-albicans） 感染が増えてきました8。 しかし、この20年間で、BSIの病因として最も大きな変化は、感染菌の種類ではなく、抗生物質に対する耐性、特にグラム陰性桿菌の耐性であった。 (1)ESBL（いくつかの異なるサブタイプ）の産生により、少なくとも病院内では第三世代セファロスポリンの活性が失われた（失われつつある）国があること、(2)カルバペネマーゼやメタロベタラメース産生のため、多剤耐性菌やパン耐性菌が拡散したことである。 カルバペネム耐性、時にはコリスチン耐性のK. pneumoniaeが蔓延している国では、この病原体によるBSIは1つか2つの治療選択肢しかありません9。KPC-Kp BSIにおける粗死亡率は30〜60％の間で変動しますが、コリスチン耐性株では50％に近づき10、造血幹細胞のレシピエントでは80％と高くなる可能性があります11。 逆説的ではありますが、カルバペネム系抗生物質と、分離した病原体に対して試験管内で何らかの活性を持つ少なくとも 2 種類の薬剤を含む抗生物質併用療法で適時に治療すれば、死亡率が低くなることが示されています12
BSIの原因については、議論のあるところです。 患者が他に防御機構に明らかな破綻をきたしていない場合、留置器具が明らかな原因である可能性がある。 しかし、このようなことはめったに起こらない。 例えば癌患者では、中心カテーテルはBSIを引き起こす可能性のある多くのメカニズムの一つに過ぎない。 このことは、適切なカテーテル管理の改善により、がん患者におけるBSIを減少させることができると期待され、また、カンジダ症などの明確な状況以外では、早急なカテーテル交換を行わないように指示することに影響を与える14
すでに述べたように、BSIの診断は、1つまたは複数の血液培養陽性に基づいて行われる。 一般的な皮膚汚染物質については、血流中に実際には存在しない病原体に病因を帰属させることを避けるために、2つの血液培養陽性が望ましいが、これは明らかに治療上の誤りであり、劇的な結果を招く可能性がある。 したがって、治療技術の進歩は、手技の感度、検体採取から陽性の検出、病原体の同定、感受性の結果までの所要時間など、BSIに関する多くの要因に大きな影響を与える可能性がある。 血液培養のすべての手順をスピードアップすることは、経験的治療を短縮し、抗菌薬スチュワードシップの進歩により、早期の標的治療を可能にする可能性があるため、臨床医にとって不可欠である。 近年，いくつかの新しい方法論が提案され，そのいくつかはすでに多くの検査室で使用されている。 新しい微生物学的手法をレビューすることは本稿の目的から外れている。 ただ、診断微生物学において確実に革命的な進歩を遂げたMALDI-TOF技術については触れておきたい。 いずれにせよ、これまでのところ、培地中の細菌や真菌の増殖を検出する伝統的な血液培養技術が、依然として最先端の技術であることに変わりはない。 私が気になるのは、血液中の病原体を証明する方法として、抗原検出法（カンジダ菌ではすでに使用されています）や、特に分子生物学的手法が受け入れられるようになれば、状況はどのように、またどの程度変化するのだろうかということです。 999>
今回のVirulence特集では、感染リスクの高い患者集団におけるBSIに広く焦点を当てます。 重複は避けられないが、読者にできるだけ完全なレビューを提供するために、意図的に臨床環境のスペクトルを広げることを選択した。 他の論文では、ICU17や血液病棟18のようなBSIのリスクが高い典型的な患者集団だけでなく、固形癌19、肝硬変20、HIV21、固形臓器移植患者22、高齢者など、BSIの観点からはほとんど扱われない患者集団23など、特定の患者集団に焦点を当てた論文を紹介する。 いくつかの報告4,24では、内科病棟に入院する患者層が変化していることを問題にしており、これが、他の章と重複する可能性を考慮し、内科の記事にBSIを含めることを決めた理由である25。 細菌は驚異的な回復力を示している。 耐性菌の蔓延を抑制するためには、感染対策、診断法の改善、古い抗生物質のより賢明な使用、新しい分子の入手のすべてが緊急に必要である。 BSIは感染症専門医にとって手ごわい課題であることに変わりはないが、耐性菌の発生を効率的に抑制することができなければ、ミッション・インポッシブルとなりかねない
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