DISCUSSION
Severse studies has suggest that avulsion fractures of the calcaneal tuberosity have an osteoporotic origin.7,8しかし，この説明は，我々の研究におけるタイプI骨折の分類を説明するものでしかなく，若い男性患者に見られる他の骨折パターンを説明することはできない． 我々は、アキレス腱の挿入部の解剖学的バリエーションと異なる損傷メカニズムを調べることで、この問題を検討した。 アキレス腱の広範囲な挿入の真の有病率は十分に確立されていないが、Lowyによる最近の研究6)では、10個の解剖標本のうち2個にこの解剖学的変異が証明された。 我々の研究では、踵骨剥離骨折の全20例中15例でexpensive insertionが認められた。 また、アキレス腱の幅が広く、挿入力が強いため、剥離骨折の危険性が高くなると考えられる。 しかし、我々の手術およびMRI解析によると、剥離骨折はアキレス腱の繊維の部分的な関与によって起こりうることがわかった（図2）。 具体的には、III型とIV型の剥離骨折は、広範囲に挿入された患者さんで、アキレス腱のメカニズムが無傷で繊維が部分的に関与している場合のみ発生しました。 部分的な剥離骨折を説明するメカニズムは、Lowyによってすでに示唆されていたことは興味深い6)。考えられる説明は、腱の数本の深部線維、そしておそらくヒラメ筋から生じる線維が断片を傾け、残りは遠位に付着したままであるということである。 腓腹筋が解放され膝が屈曲した状態では、ヒラメ筋の踵への収縮がtype IV型の骨折を誘発する可能性があります。 III型骨折の損傷機序も同様であるという仮説が立てられます。 III型骨折は腱の表層線維が侵された場合に起こると考えられています（図2、and33）。
踵骨結節の剥離骨折の特徴と推奨治療
また、記述した骨折の分類ごとに損傷メカニズムが異なることが分かっています。 I型骨折はつまずきなどの軽微な外傷で起こりやすいとされています。 しかし、III型やIV型の骨折は、転倒などのより激しい外傷によって起こりやすいとされています。 このことから、I型骨折は不全骨折であることがわかりますが、III型、IV型骨折は主に踵が地面に固定された状態で強い筋収縮が起こることで発生する骨折です。 筋収縮の強い力が直接の衝撃損傷と組み合わさった場合、タイプII骨折が通常起こる。
本研究の過程を通じて、対処すべきいくつかの限界が見出された。 第一に，この報告はレトロスペクティブであるため，プロスペクティブな研究では起こりにくいバイアスが含まれている。 また，踵骨結節の剥離骨折の発生率が低いため，サンプル数が少なかった。 しかし、踵骨剥離骨折に関する文献の多くは、症例報告や骨折パターンの説明が多く、個々の著者の見解に大きく依存するものである。 私たちは、骨折のパターンが骨質、受傷機転、力を伝えるアキレス腱の繊維によって決定されることを明らかにしました。 治療法は骨折の状態によって異なるため、私たちの新しい分類法は有用であると考えます（図3）。 タイプIおよびII骨折の治療には、骨片が十分な大きさを保っているため、スクリュー固定が適しています4）。しかし、タイプII骨折では、踵後部の皮膚を迅速に評価し、テント状や枝分かれした状態を観察した場合、骨折を縮小して固定する必要があります。 これらの患者は、直ちに治療を行わないと踵後部の皮膚壊死の危険性がある11)。 III型とIV型の骨折は、アキレス腱の機能が保たれているため保存的治療が可能である。 しかし、これらの骨折は若年者に発生することが多いため、運動能力を維持するためには外科的治療が推奨されます。 Type IIIでは骨片が小さいため，縫合アンカー固定はスクリューよりも優れた治療法となる5)。 しかし，深部線維へのアプローチや骨片の管理が困難であり，type IVはtype IIIに比べ治療成績が劣っていた． 1373＞＜747＞以上より、踵骨剥離骨折の4つのタイプを観察し、さらに分類するための基準を作成した。 骨折のパターンは、骨粗鬆症、受傷機序、力を伝えるアキレス腱の繊維によって作られる
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