Discussion
ミシガン州の48病院における6万人以上の入院医療患者を対象としたこの研究では、Caprini RAMはスコア10までVTEリスクと直線的に関連することが分かりました。 Capriniスコアが10を超えると，VTEイベントやその層の患者が少ないため，推定リスクとVTEイベントとの関係は不明確であった。 VTEを発症した患者では、VTEの個人歴または家族歴、癌、不動、および入院時の中心静脈カテーテルの有無が、VTEと最も強く関連する共変量に含まれていた。 Caprini RAMの多変量解析の結果、薬物による予防でVTEのオッズが15％低下することがボーダーラインで判明した。 このわずかなリスクの減少が予防と因果関係があったとしても、本研究で観察されたVTE全体の割合は非常に低く、各Capriniカットポイントにおける治療必要数が非常に多いことから、ICU以外の医療患者におけるVTE予防の全体的な利点について疑問が呈された
我々の研究は多くの重要な方法で現在の文献に追加した。 第一に、限られた数の研究が、入院中の内科患者のVTEを予測するCaprini RAMの能力を評価していることである。 例えば、Caprini RAMの初期バージョンは、退院請求コードとカルテレビューを用いた単一施設でのレトロスペクティブケースコントロール研究において評価された。 著者らは、Caprini RAMのスコアが高いほどVTEリスクのオッズが2倍以上高くなると報告している。 Caprini RAMはVTEリスクを予測するための実用的かつ効果的なツールであることが指摘されたが、この分析では、病院関連VTEを発症していない対照群を同時に設定していないことが大きな制約となった。 手術をしていない、ICUに入院していない、内科患者の大規模な多施設のサンプルを使用し、Caprini RAMの連続使用と90日間のVTEイベントとの関連を検討する最先端の分析を通じて、我々の研究はこれらの制限の多くを回避し、新しい方法で科学を前進させる。 このアプローチは、個々の患者のリスクスコアを推定するよりも面倒でなく、運用しやすいため、外科的集団（例：整形外科や外傷外科）では推奨されているが16、我々のデータは、VTE率が非常に低い非外科的な一般内科患者には有用でない可能性を示唆するものであった。 Capriniスコアが5以上で薬物による予防を受けなかった患者でも、90日間のVTE発生率は10,000患者日あたり2.0未満であった。 この低いVTE発生率は、この患者集団に特有のものであると考えられる。すなわち、ICU以外の患者および非手術患者は、本質的にVTEリスクが低いと考えられるからである。 しかし、米国の病院ではこの患者グループがほとんどの入院患者を占めており、多くの研究がこのサブセットで同様に低いVTE率を報告していることを強調することが重要である17,18。これらのデータから、グループベースのVTE予防戦略は、不均質で一般にVTEリスクが低い入院中の医療患者には意味がない可能性がある。 さらに、VTEの発生率は非常に低いため、今回の知見は、入院中の医療患者で薬物による予防をルーチンに使用することをしばしば提唱している既存のVTE予防戦略に関する疑問を提起している2,19-21
第3に、カプリーニリスクスコアの上昇とVTEとの全体的な関連を評価するにあたり、データに柔軟にフィットするようにモデル化したものの、カプリーニリスク上昇とVTE発生率との比較的線形な関係から大きな逸脱を発見しなかったことである。 この知見は臨床的に重要であり、Caprini RAMの連続した範囲にある一般内科患者の大規模コホートにおける強固なVTEリスク発生 レベルを浮き彫りにするものである。 しかし、VTE発生率が低く、リスク関係が直線的であるため、薬物によるVTE予防が有効な患者サブグ ループを効果的に分離する明確なCapriniの閾値を特定することはできなかった。 薬物による予防を行った患者では、VTEのオッズが全体的に低下していることが分かったが、その低下幅が小さい ため、医療患者におけるVTE予防のための治療必要数（NNT）が比較的大きくなっていることが分かった。 例えば、Capriniスコアが5以上の非外科的、非ICUの内科的患者約500人に薬理学的予防策を投与すれば、1件のVTEイベントを予防することが可能であると考えられる。 本研究の観察研究では、医師がCaprini RAMを構成する危険因子以外の理由で予防投与を選択する可能性を否定できないが、今回の知見は、予防投与が必要な医療患者を決定する際のCaprini RAMの適用性について疑問を投げかけるものであった。 我々の結果は，抗凝固療法に伴うリスク（例：出血リスクの増加，費用，患者の不快感）とVTE予防の利点のバランスをとることの重要性を強調するものである。 本分析では、予防の効果が最も期待できる Caprini スコアのサブセットは特定できなかったが、予防を Caprini スコア 5 以上の医療患者に限定するアプローチ（関連する NNT は約 500 人）は、一部の人にとって受け入れ可能な戦略である可能性があ る。 重要なことは、この閾値は様々であり、患者のリスク/ベネフィット比に応じて調整する必要があるということである。 我々の研究では、入院中の内科患者の約20％がCapriniスコア< 5であり、薬物による予防を受けなかったであろう。 入院中の内科患者にどのCaprini値を選択するかにかかわらず、我々のデータは、VTEの全体的な有病率が低く、よく言われる「less may be more」がこの患者コホートには非常に適切であることを示している
我々の研究にはいくつかの限界がある。 第一に，本研究は観察研究であり，未測定の交絡，選択，確認バイアスなどの固有のバイアスの影響を受ける。 したがって，我々の知見を因果関係のあるものとして解釈すべきではない。 我々は、Capriniリスクカテゴリーが類似している患者を比較しているが、上記の選択効果により、理論的には、患者が薬物的予防にランダムに割り付けられた場合に見られるよりも治療効果が小さくなる可能性がある。 第二に、段階的圧迫ストッキングまたは間欠的空気圧迫装置の使用は、この解析に組み込まれていない。 入院中の医療患者におけるこのような機械的予防戦略の有効性に関する公表データは限られているが、これらの方法の使用が普及し有効であれば、VTE発生率を下げ、Caprini RAMと転帰の関係を変化させる可能性があると思われる。 第三に、薬物的予防法の禁忌（例：活発な出血）を考慮に入れていないことである。 ほとんどの禁忌は VTE リスクに影響を及ぼしにくいが、一部の禁忌（血小板減少症や凝固障害など）は進行した病気のマーカーとなる可能性があり、 その結果、分析に支障をきたす可能性がある。 第4に、退院後の医療記録のフォローアップは、退院した病院と提携する診療所に限定した。 したがって、一部のVTE事象が他の施設で発生し、退院後に見過ごされた可能性がある。 それでも、すべての患者が90日目に完全な医療記録レビューを受け、58%の患者に対して電話によるフォローアップが完了した。 最後に、Caprini RAM 1で確立された重みに従ってさまざまなVTE危険因子にポイントを割り当てたが、一部の危険因子（例：脳卒中）には、我々のデータで観察された二変量相関とは逆の重みが割り当てられていた。 しかし，我々の目的は，知見に基づいて新しい重みを導き出すことではなく，規定されたCaprini RAMの性能を評価することであったため，この点では我々のアプローチは適切である。
これらの限界にもかかわらず，我々の研究はいくつかの強みを有している。 我々の知る限り、本研究は、非手術、非ICUの内科患者におけるVTEを予測するための確立されたRAMの性能を検討する最大の研究である。 我々のデータは、標準化された方法で訓練を受けた抄録作成者による個々の医療記録のレビューを通じて収集され、多様な病院環境における実際の患者を代表しているため、我々の知見は米国の病院にとって高度な一般化可能性と重要性を持っている。 さらに、我々の知見は、入院中の医療患者のほとんどがVTEリスクを低く抑えていることを示唆する多くのエビデンスに追加されるものである。 このコホートにおける薬物的予防法の使用は、直接的な利益なしに患者をリスクにさらす可能性があり、大きなNNTがこの現象を物語っている。 このことは、このサブグループでリスクをどのように定量化するかにかかわらず、VTE予防薬の広範な使用を提唱する戦略は、入院中の医療患者に対して誤った方向に進む可能性があることを強調している。
結論として、我々はCaprini RAMと入院中の内科患者のVTE発生率との間に線形関係を見いだした。 しかし、この集団におけるVTEの全体的な発生率は極めて低いものであった。 したがって，Caprini RAMの有用性は，手術やICUを行わない内科患者において，予防投与が明らかに有益となるリスク閾値を決定する上で限定的であると思われる。 一般内科患者は入院患者の中で最も多いにもかかわらず、VTEに関する試験にはほとんど参加し ていないため、善意であっても、このような患者群に過剰な薬物予防を促している可能性がある。 この患者集団にVTE予防薬を使用することを奨励する臨床的リスクと利益を再考する必要があると思われる。