Discussion
様々なセルブロック法が一世紀以上にわたって使用されてきた。 本研究では、パップ染色FNAスミアは核および細胞質特性の保存に優れているため、ルーチン診断に適した方法であり、セルブロック法は免疫細胞化学分析により適した方法であった。 この結果から、セルブロックは細胞診の補助として用いるのが最適であり、細胞診の一次診断には用いない方がよいことが示唆された。 セルブロック試料の細胞変性は、採取直後にセルブロック試料を固定液に浸すのが遅れたことと、担当者によるFNA技術のばらつきに起因すると思われる。
多くの細胞ブロックサンプルの固定前ラグタイムにより、細胞性（23/47）、形態（41/47）、構造（28/47）の最適な保存が研究の初期に観察された。 その結果、細胞性（κ – 統計量 = -0.0022; P 0.0006）、形態学的保存（κ – 統計量 = -0.02; P 0.00）、建築学的保存（κ – 統計量 = 0.00; P 0.00）の評価では、方法間の一致度は低く、統計的有意差も認められた。 細胞性が0点のFNAサンプル（0/47）はなかったが、セルブロックサンプルの8.5％（4/47）は無細胞であった。 これらのサンプルのうち、4%（2/47）は針とシリンジのハブをリンスして得られたものであり、4%はセルブロックサンプル専用の吸引を1回行って得られたものであった。 セルブロックの40%（19/47）が低細胞性（スコア1）であったのに対し，FNAのそれは11%（5/47）にとどまった。 さらに注目すべきは、FNAサンプル（45/47）の方がセルブロックサンプルよりも高いスコア（スコア2および3）を示し、57％（27/47）であったことである（96％）。 すべてのFNAサンプル（47/47）が建築物保存性を示したのに対し、セルブロックサンプルは47％（22/47）しか示さなかった。 セルブロック標本の大部分（53％）では、建築的な保存性は認められなかった。 しかしながら、残りのサンプル（それぞれ24/47、6/47、19/47）では、より高いグレーディングスコアで示されるように、最適な保存性を示したため、Formal-Fixx固定剤の使用を継続することが決定された。 Hanleyらは、腫瘍細胞の抗原性を維持することは、正確な免疫細胞化学分析に不可欠であり、理想的な固定剤と最適な組織処理パラメータの使用は、この点で極めて重要であると述べている。 残りの細胞ブロック試料では、最適な保存状態が観察されたため、使用した固定剤と組織処理スケジュールは適切であると判断された。
我々の環境では、FNAは主に放射線科と病理科の登録医が行っており、その経験や技能は様々である。 そのため、セルブロック用の材料は、通常、優先される従来のFNA塗抹標本用の3～4回の吸引の後に吸引された。 このことが、より傷ついた、保存状態の悪い標本につながったと思われる。 多くの場合（20/47）、セルブロック用サンプルの専用パスが実施されなかった。 残存FNAサンプルの入ったシリンジは、単にセルブロック固定液で洗われただけであった。 これらの症例では、65%（13/20）が最適な細胞性（スコア0および1）ではなかった。 30/47のセルブロックサンプルでは、専用ニードル吸引器をShandon’s Formal-Fixx固定液が入ったバイアルに直接入れ、60%（18/30）が十分な細胞性を示した（スコア2および3）。 BardiとSchwartzから導き出された推論は、患者と吸引者双方の考え方が等しく重要であることを示している。 患者によってはセルブロックサンプルのための追加針吸引に同意せず、一方、多くの吸引者は患者のインフォームドコンセントにもかかわらず追加針吸引を行うことに消極的であった。 これは、患者が処置に耐えられない、肺FNAを受ける患者に気胸を引き起こすリスクがある、腫瘤がFNAに適合していない、時間的制約、経験不足、単に処置する気がないなどの理由によるものであった。 統計的には明らかではないが、セルブロック法のために採取されたサンプルは、専用の吸引を受けなかったために不利になったかもしれない。
CK7 免疫染色は、方法間で統計的に有意な差（P 0.02）を示した唯一の検査であり、一致度が低かった。 CK7は44検体で実施された。 そのうち，セルブロックサンプルでは34％（15/44），FNAサンプルでは13.6％（6/44）が陰性であった。 免疫染色におけるバックグラウンド（BG）／非特異的染色の評価では、CK7（K 0.03; P値0.0001）、CK20（K 0.01; P値0.00）、TTF1（K 0.00; P値0.03）、シナプトフィジン免疫染色（K 0.15; P値0.03）でこの不一致に統計的有意差が出ている。 いずれの場合も、FNAサンプルよりもセルブロックサンプルの方がバックグラウンド染色を示さない（スコア0）ことがわかった。 非特異的な異常染色は、対応するセルブロック陰性対照と対になったAE 1/3免疫染色では観察されなかった。 この現象の説明として考えられるのは、すべての抗原が固定によって同じように影響を受けるわけではないのと同様に、すべての抗原が無酸素分解や拡散の影響を受けるわけではないということである。 バックグラウンドや異常染色の影響を最も受けたFNAサンプルは、肝臓のFNAサンプル、蛋白質の破片を含むサンプル、主に壊死したサンプルや非常に濃い染みを持つサンプルであり、この問題は本質的なものであることが示された。 Kungらは、特にサイトケラチン染色において、染色強度が強く、非特異的な染色がなく、細胞ブロック試料に異常な染色がないことに関して、同様の観察を行っている
1つの試料-肝臓FNAで不一致の結果が得られた。 この塗抹標本に対して行われた免疫細胞化学的検査では、腫瘍細胞がCK7とシナプトフィジンに陽性である一方、CK20は陰性であった。 このサイトケラチンのプロファイルは肺の神経内分泌癌の56%に観察される。 対応する細胞ブロックの試料で行われた同じパネルの検査は陰性であった。 3つの検査を繰り返したが、結果は変わらなかった。
今後の研究としては、免疫組織化学（IHC）用のセルブロック試料を作成する際の固定剤として10％中性緩衝ホルマリン（NBF）を選択し、試料採取から固定までの時間を短縮することが有効であると考えられる。 米国病理学会に所属する免疫組織化学標準化特別委員会は、非ホルマリン系固定剤および代替固定法の使用を推奨している。 これは、他の固定剤を用いたIHCアッセイの性能データが限られており、既存のデータからの外挿が信頼性に欠けるためである。 Axeらは肝臓のFNAから細胞ブロックを作製し、10％NBFで固定したところ、細胞の最適な保存とIHCに成功し、腫瘍のサブ分類を可能にした
Shandon Cytoblock Cell Block Preparation Systemの使用により、小さな細胞のグループを捕らえることが可能になった。 また、VarsegiとShidhamにより、細胞ブロックの調製と細胞捕獲の改良技術が考案され、現在の方法に取り入れることが有益であると考えられる。 Varsegiの技術を用いると、Histogel（Thermo Shandon）を使用して、個々に散在する細胞を捕捉する機会が増えるため、組織技術者がブロックを深く切りすぎて、関心のある細胞のある領域を見逃すリスクを回避することができる。 統計的には明らかではないが、細胞ブロック法のために採取されたサンプルは、最初に専用の吸引を受けなかったために不利になった可能性があり、それによって細胞の質が損なわれたかもしれない。
診断細胞病理学においてCell block preparationが果たす役割は、複数の特殊な検査を可能にし、その結果、より洗練された細胞診を可能にすることから、疑いなく極めて重要なものである。 例えば、免疫組織化学（IHC）用のセルブロック試料を調製する際に選択する固定剤として10％中性緩衝ホルマリン（NBF）の使用を検討し、試料採取から固定までの時間経過を短縮し、担当者間でのFNA技術の標準化を行うなど、技術を修正し本研究で提起した制限を軽減することによって、この方法を改善することが可能である。 直接FNA塗抹標本とセルブロックは互いに補完し合うものであり、我々の結果は、患者の診断ワークアップにおいて、前者は形態を評価するために、後者は免疫細胞化学の結果を最適化するために必要であることを示すものである。 リソースの限られた環境では、すべてのFNA材料について従来の塗抹とブロック塗抹の両方を行うことのコストへの影響は、さらに評価される必要がある
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