Discussion
小児の化膿性肝膿瘍の原因としては、Toxocara種による内臓幼虫移行が多いことが報告されています。 多くは不顕性感染にとどまるが、有症状では発熱、倦怠感、脱力感、掻痒感、発疹や蕁麻疹、腹痛、食欲不振、咳、めまい、体重減少などを呈することがある。 肝脾腫は一般的で、好酸球数が長期にわたって高いことが診断上の特徴である（90%まで上昇することもある）。 CT画像では、大小さまざまな小さな散在性低密度結節性病変（通常は<1cm）を認めますが、まれに7〜10cmまでの大きな膿瘍様病変を認めることがあります。 組織学的には、好酸球などの炎症細胞の凝集体からなる肉芽腫と組織の壊死が認められます。 好酸球浸潤を伴うシャルコーライデン結晶や、まれに寄生虫の残骸が生検組織内に認められることがあります。 この病気は数ヶ月から数年続くことがあります。 最初の症例では、末梢の好酸球増多がないことが唯一の診断の不利な点であった。 しかし，発熱や好酸球増多がなく，隠微な胆汁うっ滞や局所的な肝病変を伴う患者では，慢性肝疾患の原因として内臓幼虫移行症を疑うべきことを強調する報告もある． 来院時の年齢，社会経済的地位の低さ，CTスキャンの特徴的な肝病変所見，および細針吸引塗抹標本所見（変性した肝細胞，壊死物質，好酸球を主体とする混合炎症性浸潤を背景にシャルコーライデン結晶が多数）から，寄生虫性の診断が有利であった． 便検査および吸引塗抹標本では寄生虫は確認できなかったが，トキソカラ属の寄生が疑われたため，寄生虫感染症と診断した． この患者には適切な治療が施され、良好な経過を示した。 7889>
成人の肝疾患で同様の臨床症状を呈する場合、末梢の好酸球増多とともに、放射線学的に明らかな孤立性肝病変が診断上の問題となることがある。 鑑別診断としては、ファシオラ感染症、炎症性偽腫瘍、腫瘍性病変が考えられる。 アジア諸国ではFasciola hepaticaよりFasciola giganticが多い． いずれの原因であっても、発熱、腹痛、頭痛、発疹、蕁麻疹などの症状を伴う急性症状を呈し、その後に発熱、腹痛、頭痛、発疹、蕁麻疹などの症状が現れる。 末梢好酸球の二相性パターンは非常に一般的で、肝機能検査結果は正常かわずかに上昇します。 単発性あるいは多発性の移動性膿瘍は、時間とともに形状、大きさ、位置が変化し、特にCTスキャンで放射線学的に明らかで、ファシオラ感染症に非常に特徴的な症状である。 慢性期には無症状となるか，あるいは何らかの非特異的な症状を呈することがある． 本症例では、Fasciola感染症を示唆する特徴があったが、インドでは稀であること、寄生虫が検出できないことから、診断に至らなかった。 病因・病態は不明であるが、感染症や寄生虫の侵入が考えられる。 文献的には，大腸菌によるもの1例，グラム陽性球菌によるもの1例，アスカリス幼虫によるもの1例の計3例が報告されており，いずれも肝臓病変部にアスカリス幼虫が確認された． 生検と同様に細針吸引の塗抹標本では，主に強い炎症反応（好中球，好酸球，組織球，リンパ球）とCharcot Leyden結晶が観察される。 成人では、好酸球優位の炎症性浸潤の存在と、高色素性多形細胞の欠如から、腫瘍性・転移性病変の可能性も排除する必要があります。 最後に、この女性の肝病変からの微細針吸引所見（変性した肝細胞、壊死物質、好酸球を主体とする混合炎症性浸潤を背景に、六角形の針状のシャルコーライデン結晶が多数存在し、所々に形成不良の上皮性肉芽腫が認められる）と末梢好酸球を寄生虫感染の間接的証拠と考え、患者に駆虫薬を投与し著効を示した。
好酸球の背景に多数のシャルコ・ライデン結晶を示すこともある「好酸球性肉芽腫」（ランゲルハンス細胞組織球症）の可能性は、折りたたみまたは溝のある核（ランゲルハンス細胞）を持つ特徴的な組織球がないために除外された。
好酸球を伴うシャルコーライデン結晶は、アメーバ性腸炎患者の便検体でよく見られる所見である。 しかし、アメーバ肝膿瘍の膿汁では、壊死した炎症細胞、実質細胞、赤血球、E. histolyticaの栄養体からなるため、まれな所見である。
両症例とも、肝病変からの細針吸引塗抹標本において、好酸球または好酸性肉芽腫を背景にした豊富なシャルコーライデン結晶の存在は、実証的な寄生がない場合、寄生虫感染の間接証拠になりうることを強調している。 これらの患者には、成人であっても他の診断を検討する前に、特にインドのように寄生虫感染の発生率が高い発展途上国では、駆虫薬による治療を行う必要がある
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