DISCUSSION
これらのデータは、肺炎の診断を受けて退院した人のレトロスペクティブ同定のためにICD-10コードの有効性を確認するものである。 肺炎のカルテ表記を比較対象として、感度、特異度、PPV、NPVの推定値が95％未満であることを除外することができた。 コーディングスタッフは，個々の症状や徴候を検索するのではなく，できるだけ多くの情報を把握する方法で，病院記録の表記をコードに変換するように訓練されていることを考えると，これらのデータは，コーディングプロセスが研究対象の2つの病院で高い水準で実行されていることを確認するものである． この結果の違いは，デザイン（下記参照）や環境（例：コーディングの仕方やトレーニング）の違いによって説明できるかもしれない。 例えば、ビクトリア州では、臨床コーダーには高いレベルのトレーニングが要求され、病院の資金とコードとの関連性があり、独立機関や政府機関によるコーディングの正確性の監査が毎年実施されている。 一般に、先行研究の結果は、診断ツールとしてのICDコードの使用に好意的である。
Marrie たちは、肺炎で入院した成人患者105人の前向き研究で、ICD-9-CMコード（011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507）を調査した。 コード480-487は、ICD-10-AMのコードJ10-J18に相当します。 比較対象は、入院後48時間以内に医療スタッフによって診断された臨床的肺炎と、研究者によって確認された肺炎に一致するCXR上の新たな混濁である。 この研究では、これらのICDコードについて、グループとしての感度は69％、PPVは57％と推定された。 もう一つの小規模な研究では、臨床記録とCXRレポートのレトロスペクティブレビューを用いて、144例のICD-9-CM分類の市中肺炎（CAP）（コード480-487と肺炎を捉える可能性のある他の13コード）と肺炎の参照標準を比較し、一致度を調べた。 臨床的レビューによるCAPの確認は、入院後24時間以内に肺炎と一致する症状があり、入院後48時間以内にCXRから肺炎と一致する報告があることが必要であった。 CAPの診断コードが主診断の位置にある場合、臨床記録のレビューと比較して、コードは感度84％、特異度86％、PPV92％、カッパ0-68であった。 Guevaraらの研究は、肺炎球菌性肺炎のサブカテゴリのICD-9-CMコードの妥当性をさまざまな臨床的定義と比較検討したものであり、直接比較することはできないが…。 入院を必要とするCAPの解析には、年齢18歳以上、発熱、白血球数異常、低体温、生産性のある咳のいずれかを有する患者の肺炎と一致する入院後48時間以内のCXRが含まれていた。 6つの診断コード群のうち最も狭いコード（肺炎球菌敗血症のみ：38-20）を削除し，肺炎球菌肺炎を示すコードの組み合わせの範囲は感度（55-85％）およびNPV（93-95％）であった。 また，6つの診断コード群のうち最も広いコード（38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00）を削除すると，特異度96～100％，PPV72～95％の範囲となった． 本研究終了後に行われた最近の研究では、有効性の推定値がMarrieらやGuevaraらの研究と同じ範囲であることが確認された。 Aronskyらは、ICD-9コード480-483と485-487を、肺炎と一致するCXRレポート、肺炎のICD-9コードまたは退院診断、決定支援システムによる肺炎の確率1％以上、メモへの「肺炎」の記載、独立した3人の医師による肺炎の診断としての合意票、を必要とする基準で比較検討した。 有効性の推定値は、感度55％（95％CI 48-61）、特異度99％（95％CI 99-99）、PPV 84％（95％ CI 77-90）、NPV 96％（95％ CI 95-97）であった。
肺炎の入院例を識別するのにICD-10-AMコード J10-J18 という選択は、インフルエンザワクチンおよび23vPPVの肺炎に対するVEについて検討した過去の研究と一致するものだった。 ほとんどの研究者は、ICD-10-AMコードJ10-J18に相当するICD-9コード480-487を利用している。 ICD-9コードの有効性を検討した先行研究のうち2件は、より包括的なコードセットを使用しており、推定有効性のレベルが低いことも部分的に説明できるかもしれない。
この研究では、すべての参加者の肺炎と一致する個々の兆候や症状は調べていないが、先行研究では、症状複合体が研究者にとって肺炎のケースを遡及的に特定するツールとしてICD-10コードよりも劣る可能性があることが示唆された。 我々の研究では、肺炎の表記があった被験者の病院記録を調べたところ、84％が7つの症状および徴候のうち少なくとも3つを有していた。
過去に遡って肺炎を定義するための参照基準として放射線学レポートを使用しても、ICD-10コードと密接に一致しなかったことは驚くことではないかもしれない。 まず，非特異的な表現がしばしば用いられた。 確定診断の報告ではなく、CXRの外観を説明するために「混濁」などの言葉が頻繁に使用され、肺炎以外の病態を示すこともあった。 胸部X線写真そのもののレビューは試みていない。 放射線科医がCXRを（その関連報告書ではなく）レビューすることで診断的価値が高まる可能性はあるが、限られたデータではこれも不完全であることが示唆されている。 放射線科医が肺炎を確認した患者282人を対象としたある研究では、さらに2人の放射線科医による一致率はわずか79％であった。 成人のCXRの解釈に関する標準的なアプローチはまだ確立されていないが、今後の開発により、肺炎の参照基準として放射線診断報告書の有用性が向上する可能性がある。 小児用CXRの標準的な解釈方法は開発されているが、臨床疾患との相関はまだなく、レビュアーの特別なトレーニングを受けた前向き研究でのみ有効である。 したがって、ICD-10コードは、すべての原因の肺炎の識別のための感度と特異性の両方であるが、彼らは肺炎のサブカテゴリの識別のために、少なくともこの設定で、有用であることはないと思われる.
研究のこの領域における主要な制限は、ICD-10コードを比較するための肺炎の診断の参照基準の欠如である。 しかし、分析は文献のレビューによって提案された3つの比較対象を使って行われ、この研究は、肺炎の医療記録表記と比較した場合、肺炎のICD-10コードの感度、特異度、NPVおよびPPVが95％未満であることを除外するには十分に大きいものであった。 一致度のカッパ統計は非常に高いものであった。 また、対象者の97％の放射線診断書が入手可能であり、3人を除くすべての対象者の肺炎の表記を確認することができ、どの比較対象者においてもデータの欠落はほとんどなかった。 選択バイアスは、コホートの無作為抽出、月別頻度サンプリング、非ヴィクトリア州の居住者の除外により最小化された。 測定バイアスは，データ収集者にICDコード化された症例の状態を盲検化し，厳密な訓練と監視を行い，研究を試験的に実施することによって減少させた． 肺炎の全エピソードを用いた推定値は、初回発症のみを用いた推定値とほぼ同じであった。このことは、再診者のコード化が異なっておらず、一次解析から除外しても有効性の推定値に偏りが生じる可能性が低いことを示唆している。 結論として、肺炎のカルテ表記を基準とした場合、ICD-10コードは肺炎の入院症例のレトロスペクティブな把握に有効であり、症状や徴候の複合体や放射線報告書の解釈よりも優れている可能性が高いことが分かった。