急性コンパートメント症候群は、屈強な骨・筋膜コンパートメントの圧力上昇によって特徴づけられる外科的緊急事態である。 組織圧の持続的な上昇は、毛細血管の灌流を組織の生存に必要なレベル以下に低下させ、不可逆的な筋肉および神経の損傷が数時間以内に発生する可能性がある。 原因としては、外傷、血行再建術、熱傷、運動などが挙げられる。 原因にかかわらず、増大した組織内圧は、外科的な筋膜切開術によって速やかに減圧する必要がある。 診断の遅れや減圧の遅れは、コンパートメント内の筋肉や神経の不可逆的な虚血性壊死による重大な罹患率となる。 この症候群に対する認識が高まり、コンパートメント内圧の測定が可能になったことで、早期診断と治療の可能性が高まっています。 しかし、最近の論文では、コンパートメント内圧の測定に関連するいくつかの問題が強調されている1,2。さらに、筋膜切開術が遅れたり、うまく行われなかったりすると、病的状態に陥る可能性がある。
意識ある患者におけるコンパートメント症候群の重要な臨床特徴は、損傷と比例しない激しい痛みで、受動筋伸張により増悪する。 罹患したコンパートメントを横断する神経の分布における感覚喪失は、初期の兆候として有用である。 意識障害のある患者、小児、および局所神経ブロックをしている患者では、診断が困難な場合がある。 組織灌流圧の指標として、拡張期血圧と組織内圧の差がより敏感であることが示唆されており、30mmHg以下が筋膜切開術の閾値として推奨されている3,4。 1 コンパートメント圧の測定は、コンパートメント症候群の診断が臨床的に明らかな場合には必要なく、非協力的な患者やはっきりしない症例で、連続した測定が必要な場合に行うのがよいでしょう。 5
長い皮膚切開に伴う問題にもかかわらず、6 皮膚と筋膜の切開による開放性筋膜切開は、適切なコンパートメント減圧のための最も信頼できる方法である7 しかし、緊張して腫れた肢に筋膜切開を行うことは、困難で難しい作業となる可能性がある。 これは、英国整形外科学会と英国整形外科学会の共同作業委員会によって承認されている8。 脛骨前縁から2cm外側の2番目の縦切開で前部および腓骨コンパートメントを減圧する。 切開の正確な位置が重要である。 内側切開は、局所筋膜皮弁に使用する皮膚に供給する穿通血管への損傷を避けるため、後脛骨動脈より前でなければならない。
脛骨の皮下境界の触診は、腫脹した脚では困難であり、切開する前に解剖学的ランドマークをマークすることを推奨する。 後脛骨神経血管束は投資筋膜のすぐ近くにあるため、後区画の深部を減圧する際には注意が必要です(図参照)。 腓骨の上に不用意に横切開を行うと骨膜が露出し、遠位に切開を広げすぎると腓骨筋腱が露出する可能性があります。 骨や腱の露出は、治癒の遅れや感染、ひいては切断のリスクを高める。 減圧後、筋肉の生存率を慎重に評価し、生存率の低い組織はすべて根本的に切除します。
筋膜切開創の管理については、まだ議論の余地がある。 10 脱落した組織がすべて確実に切除されている場合は、メッシュ状の分割皮膚移植をフォームバキュームドレッシングで固定し、すぐに覆うことを推奨している。
筋膜切開は良性の手術ではなく、ふくらはぎの筋肉ポンプの障害による慢性静脈不全を引き起こす可能性を示唆するエビデンスもある。 確立された筋神経障害は、筋膜切開後に回復することはめったにない。 さらに、受傷から35時間以降に行われた筋膜切開は、常に重度の感染症を伴い、死亡することさえある12。コンパートメント症候群は依然として難しい疾患であるが、迅速な診断と慎重な2回切りの筋膜切開法による除圧により、重大な病的状態を回避することができる
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